Приложение N 7. Выписка из амбулаторной карты на вспомогательные репродуктивные технологии

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ на вспомогательные репродуктивные технологии ________________________________________________ (наименование медицинского учреждения) Адрес учреждения: Телефон: E-mail: Ф.И.О.: Дата рождения: Место жительства: Тел: Пациентка ____________________________ направляется для проведения программы ЭКО и ПЭ (или ЭКО + ИКСИ и ПЭ) за счет средств федерального бюджета или в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области (нужное подчеркнуть). Жалобы: Аллергологический анамнез: Гемотрансфузий: Наследственный анамнез: Сифилис, туберкулез, гепатиты: Перенесенные болезни: Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: Перенесенные женские заболевания при половой жизни: Менструальная функция: Половая функция: Предохраняла ли себя от беременности: Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-,

Год	Беременность	Особенности течения

Гинекологические заболевания и перенесенные операции: Гистеросальпингография:

Попытка ЭКО и ПЭ: - дата проведения Данные обследования

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C

2. Группа крови резус-фактор: дата анализа. 3. Клинический анализ крови: дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
Гемоглобин		120-180 г/л
Эритроциты		4,2-6,3 10E12/L
Цветной показатель		1%
Гематокрит		37,0-51,0%
Ретикулоциты
Тромбоциты		140-440 10E9/L
СОЭ		до 12 мм/ч
Лейкоциты		4,1-10,9 10E9/L
- базофилы
- эозинофилы
- миелоциты
- метамиелоциты
- палочкоядерные
- сегментоядерные
- лимфоциты
- моноциты

4. Общий анализ мочи: дата анализа. 5. Биохимический анализ крови: дата анализа.

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
глюкоза		от 3,50 до 5,90 Ммоль/л
общий белок		от 66,00 до 87,00 г/л
общий билирубин		от 1,70 до 20,00 Мкмоль/л
креатинин		от 44,00 до 97,00 Мкмоль/л
холестерин
мочевина		от 1,70 до 8,30 Ммоль/л
АСТ		от 0,00 до 35 Ед/л
АЛТ		от 0,00 до 45,00 Ед/л
ГГТ		от 0,00 до 55,00 Ед/л
ЛДГ		от 0,00 до 248,00 Ед/л

6. Коагулограмма: дата анализа

Показатель	Значение	Норма, единицы измерения
MHO
протромбиновый индекс
АПТВ (чувствительное к ВА)
АПТВ (каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны	показатели	норма, единицы измерения
ФСГ		от 0,00 до 0,00 мМЕ/мл
ЛГ		от 0,00 до 0,00 мМЕ/мл
Е2		от 0 до 0 мМЕ/мл
Пролактин		от 110 до 550 мМЕ/л
Кортизол
Тестостерон
СТГ
Т3
Т4		от 9,00 до 19,05 пмоль/л
ТТГ		от 0,4 до 3,5 мМЕ/л
прогестерон - 21-й день цикла дата

8. Исследование на ЗППП: дата анализа

Инфекция	Результат
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
ВПЧ 16 и 18 типа

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа

Инфекции	IgM	IgG, единицы измерения
ЦМВ
ВПГ 1 и 2 типа
Краснуха
Токсоплазмоз

10. Мазок на флору: дата анализа

	U	C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Кольпоскопия: Мазок на онкоцитологию - 12. УЗИ органов малого таза: 13. ЭКГ: 14. ФЛГ: 15. Консультация терапевта: 16. УЗИ молочных желез: 17. УЗИ щитовидной железы: Муж (партнер): Ф.И.О., возраст:

Инфекция	дата анализа	дата анализа	дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
ВИЧ
Сифилис
Гепатит B
Гепатит C

Спермограмма				Дата:
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры				Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл				>= 20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин.	Кол-во сперматозоидов в эякуляте				>= 40 млн/мл
Объем эякулята		2-4 мл	Подвижных				>= 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных "а"				>= 25%
Цвет		серо-молоч.	средних "в"
PH		7,2-7,8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных				< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид, "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (норма ВОЗ >= 30%)					Сперматозоиды с патологической морфологией - 83
					1. головки
сперматиды					2. шейки
Особенности:					3. хвоста
					4. смешанного типа

Заключение: Диагноз: Лечащий врач _______________________________________ Зав. отделением ____________________________________ Печать лечебного учреждения Дата __________________ 201_ г.