Приложение N 6. Отчет по наблюдению пациентов с бесплодием в МКББ

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п

Отчет по наблюдению пациентов с бесплодием в МКББ ______________________________________________________ наименование учреждения (МО) Свердловской области за _____________________ 201_ года

N п/п	Наименование мероприятия	Кол-во
1.	Взято женщин на учет по бесплодию - всего........., из них:
	- трубное
	- связанное с отсутствием овуляции
	- связанное с мужским фактором
	- неуточненное
	- мужское
	- другое (указать)
2.	Число женщин, прошедших обследование амбулаторно, - всего
3.	из них число женщин, которым проведена:
	- гистероскопия
	- гистерорезектоскопия
	- биопсия эндометрия
	- гистеросальпингография
	- бужирование цервикального канала
4.	Число женщин, направленных в гинекологическое отделение на оперативное лечение:
	- из них: - на лапароскопию
	- миомэктомию
	- гистероскопию
	- гистерорезектоскопию
	- бужирование цервикального канала
5.	Число женщин, которым проведена стимуляция овуляции, - всего
	из них забеременели всего: из них - неразвивающаяся беременность ______________________ - самопроизвольный выкидыш (в сроки) _______________________ - срочные роды ___________________________________________ - преждевременные роды ___________________________________
6.	Число женщин, направленных на вспомогательные репродуктивные технологии по ОМС, - всего:
	из них забеременели, всего:
	из них - неразвивающаяся беременность
	- самопроизвольный выкидыш
	- срочные роды
	- преждевременные роды
7.	Число женщин, направленных на вспомогательные репродуктивные технологии по федеральному бюджету, - всего:
	Из них забеременели всего:
	Из них - неразвивающаяся беременность
	- самопроизвольный выкидыш
	- срочные роды
	- преждевременные роды