Приложение 4. Акт сверки численности лиц для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 15 июля 2013 г. N 898-п/270

Акт сверки численности лиц,
застрахованных в СМО:	_________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)	(код)
прикрепленных к МО (в т.ч. ОВП, ФАП):	_________________________________________ (наименование медицинской организации)
		(код)
для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области на 01.___.201__

Код ОВП, ФАП	Наименование ОВП, ФАП	Число застрахованных лиц	В том числе по группам застрахованных лиц
			дети				трудоспособный возраст		пенсионеры
			0-4 года		5-17 лет		18-59 лет	18-54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
			Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.
ИТОГО по МО:
в т.ч. в ОВП:
в т.ч. в ФАП <*>:

<*> - если Застрахованные прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи одновременно к ОВП и ФАП, то они учитываются один раз - в итоге по ОВП (в итоге по ФАП не указываются).

Страховая медицинская организация: (Ф.И.О./Подпись)_________/___________ М.П. "____" _________ 2013 г.

Организация: (Ф.И.О./Подпись)_________/___________ М.П. "____" _________ 2013 г.