Приложение 3. Уведомление об изменении сведений о прикреплении застрахованного по ОМС лица к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 15 июля 2013 г. N 898-п/270

Форма (электронная - файлы формата Excel)

Представляют Медицинские организации, прикрепившие ЗЛ:
Медицинским организациям, в которой ЗЛ находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления	в течение трех рабочих дней после принятия застрахованного лица на медицинское обслуживание
Страховым медицинским организациям
	до 05 числа месяца, следующего за отчетным
Уведомление об изменении сведений о прикреплении застрахованного по ОМС лица к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
наименование медицинской организации, прикрепившей Застрахованных:
_________________________________________________		(код МО - 66NNNN)
________________________________________________, по состоянию на 01.__.201_

Наименование реквизита

Код МО, в которой ЗЛ находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления

Код СМО, в которой гражданин застрахован на момент подачи сведений

Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС

Фамилия ЗЛ

Имя ЗЛ

Отчество ЗЛ

Дата рождения ЗЛ

Сведения о прикреплении в части оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ-1)

Сведения о прикреплении в части оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ-3)

Способ прикрепления

Код участка

Дата прикрепления к участку

Причина прикрепления/открепления ЗЛ к участку

Дата открепления

Код пункта

Дата прикрепления к пункту

Причина открепления ЗЛ от пункта

Дата открепления

Формат данных

Числовой

Числовой

Числовой

Числовой

Текстовый

Дата

Числовой

Число

Дата

Числовой

Дата

Число

Дата

Числовой

Дата

Длина

6

3

1

16

40

40

40

8

1

8

8

4

8

8

8

1

8

Обяз.

Усл.

Да

Да

Да

Усл.

Да

Да

Да

Да

Усл.

Усл.

Да

Да

Усл.

Усл.

Пояснения

Заполняется в случаях: - прикрепления по заявлению; - при необходимости изменить прикрепление в соответствии с возрастом или выбытием ЗЛ с территории Свердловской области

Указывается код СМО в соответствии со справочником ТФОМС СО (по данным электронного запроса к РС ЕРЗ посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО")

1 - полис ОМС старого образца, выданный до 01.05.2011; 2 - временное свидетельство; 3 - полис ОМС единого образца (бумажный, электронный, в составе УЭК)

без пробелов: временное свидетельство - 9 знаков; полис - 16 знаков

Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность

ДД.ММ.ГГГГ в соответствии с документом, удостоверяющим личность

1 - по территориально-участковому принципу (без заявления); 2 - по заявлению (только для типа прикрепления = 1)

Заполняется в соответствии с кодировкой Паспорта МО, определенной ТФОМС (Приказ ТФОМС СО от 05.06.2013 N 221): 5-8 цифр (XXXXYYZZ), где XXXX - код отделения (> 0), YY - код участка (> 0), ZZ - код пункта (= 00) (например, 10300 - код участка 3 отделения 1)

ДД.ММ.ГГГГ (при способе прикрепления 2 является датой заявления)

1 - впервые; 2 - заявление; 3 - смена места жительства; 4 - смена места пребывания (работы/учебы); 5 - возраст; 6 - выбытие за пределы Свердловской области; 7 - другое. Возможно сочетание причин, н-р: 24 (заявление ЗЛ в МО по месту учебы). Заполняется только для типа прикрепления = 1

ДД.ММ.ГГГГ Указывается только в случае выбытия ЗЛ за территорию Свердловской области, причина 6 - выбытие за пределы СО

Заполняется в соответствии с кодировкой Паспорта МО, определенной ТФОМС (Приказ ТФОМС СО от 05.06.2013 N 221): 5-8 цифр (XXXXYYZZ), где XXXX - код отделения (> 0), YY - код участка (> 0), ZZ - код пункта (> 0) (например, 10302 - код пункта 2 участка 3 отделения 1)

ДД.ММ.ГГГГ (при способе прикрепления 2 является датой заявления)

1 - смерть; 2 - смена места жительства; 3 - смена места пребывания (работы/учебы); 4 - другое. Заполняется только для типа прикрепления = 3 (ФАП)

ДД.ММ.ГГГГ

N п/п

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

12

13

14

15

16

17

18