Приложение 1. Регламент взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 15 июля 2013 г. N 898-п/270

Регламент
взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области

I. Общие положения

1. Настоящий регламент взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, разработан в соответствии с:

- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";

- приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению";

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1335н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного приказа следует читать как "1355н"

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи";

- письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов";

- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

- Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 N 1485-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов";

- приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.07.2012 N 823-П "О сведениях, передаваемых медицинскими организациями при выборе гражданином медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи";

- приказом ТФОМС Свердловской области от 05.06.2013 N 221 "О формировании паспорта медицинской организации в рамках развития региональной информационной системы".

2. Настоящий Регламент регулирует взаимодействие участников обязательного медицинского страхования, связанное с учетом и обменом сведений о прикреплении граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области, к медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, для получения первичной медико-санитарной помощи с учетом права выбора застрахованного лица.

3. Информационное взаимодействие участников в рамках настоящего Регламента осуществляется:

3.1. В соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

3.2. В соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных (посредством ViPNet связи).

II. Перечень сокращений, используемых в регламенте

Акт сверки численности	- Акт сверки численности лиц, застрахованных в СМО, прикрепленных к участкам МО для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (Приложение 4 к настоящему Приказу)
Договор	- договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Застрахованный	- лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области
ИАС-4	интегрированная автоматизированная система Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
МО	- медицинская организация
ОВП	- общая врачебная практика
ОМС	- обязательное медицинское страхование
Регламент	- регламент взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (Приложение 1 к настоящему Приказу)
РС ЕРЗ	- региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	- страховая медицинская организация
ТФОМС	- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области
Уведомление	- форма "Уведомление об изменении сведений о прикреплении застрахованного по ОМС лица к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" (Приложение 3 к настоящему Приказу)
ФАП	- фельдшерско-акушерский пункт
ФЛК	- форматно-логический контроль

III. Порядок взаимодействия при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи

4. Медицинская организация:

4.1. Ведет учет Застрахованных, прикрепленных к МО для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной), в разрезе участков в соответствии с разделами IV, V настоящего Регламента.

4.2. До 5 числа месяца направляет в СМО, в соответствии с Договорами:

1) Акт сверки численности по состоянию на первое число месяца;

2) изменение списка Застрахованных, прикрепившихся к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. доврачебной), с учетом реализации Застрахованным права выбора МО (врача), в форме Уведомления.

4.3. Осуществляет определение страховой принадлежности Застрахованных, указанных в Уведомлении, на основании электронных запросов к РС ЕРЗ:

1) на основании номера документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, в соответствии с Инструкцией по электронному запросу кода СМО (Приказ ТФОМС Свердловской области от 05.12.2012 N 477);

2) на основании персональных данных Застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО".

4.4. Осуществляет в соответствии с разделами IV, V настоящего Регламента уточнение и обновление сведений, не прошедших ФЛК, и включает актуализированные данные о прикреплении Застрахованного в следующее Уведомление.

4.5. Несет ответственность за полноту, достоверность и актуальность предоставляемых сведений о прикреплении Застрахованных.

4.6. В случае отсутствия сведений о Застрахованном в РС ЕРЗ информирует граждан, являющихся Застрахованными в соответствии со статьей 10 Федерального закона об ОМС, о необходимости осуществления ими права выбора СМО.

5. Страховая медицинская организация:

5.1. В течение трех рабочих дней после получения от МО Уведомления осуществляет загрузку сведений в РС ЕРЗ согласно форматам обмена сведениями о прикреплении Застрахованных к МО, действующим на территории Свердловской области.

5.2. По сведениям о Застрахованных, не загруженным в РС ЕРЗ, направляет в МО протокол обработки, включающий в себя ошибки ФЛК.

6. ТФОМС (межмуниципальные филиалы) ежемесячно осуществляет мониторинг предоставления МО в СМО актуальных сведений о прикреплении Застрахованных к МО для получения первичной медико-санитарной помощи и загрузки их СМО в РС ЕРЗ.

IV. Осуществление учета застрахованных для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи

7. МО, в структуре которых имеются ФАП (фельдшерские участки):

7.1. Осуществляет учет сведений о Застрахованных, прикрепленных для обслуживания к ФАП (фельдшерским участкам) по территориально-участковому принципу с учетом места жительства (пребывания) Застрахованного в соответствии с порядком, определенным Правилами организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта (Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению").

7.2. Представляет в соответствующие СМО сведения об изменении списка Застрахованных, в форме Уведомления, где они указывают сведения о прикреплении в части оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи (тип прикрепления в РС ЕРЗ-3).

8. Застрахованные, прикрепленные для обслуживания к ФАП, могут быть прикреплены для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи к врачебным участкам МО (комплексный, ОВП), в состав которых входит данный ФАП.

V. Осуществление учета застрахованных, прикрепленных к медицинским организациям для оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи

9. Застрахованный считается прикрепленным к МО (врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики, фельдшеру) для оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи по территориально-участковому и возрастному принципу в соответствии с зонами обслуживания, установленными Приказами органов управления здравоохранения Свердловской области, до момента реализации им права выбора МО (врача), осуществляемом в соответствии с порядком, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - порядок).

10. МО, принявшая заявление, в сроки, установленные порядком, уведомляет о принятии Застрахованного на медицинское обслуживание:

10.1. Застрахованного (его представителя).

10.2. МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в форме Уведомления.

10.3. СМО, в которой застрахован гражданин на момент подачи заявления на основании электронных запросов к РС ЕРЗ (см. п. 4.3 настоящего Регламента), в форме Уведомления.

11. ЗЛ может быть прикреплено только к одной МО для получения первичной врачебной медико-санитарной помощи. В случае принятия положительного решения о прикреплении к МО, принявшей заявление, дата прикрепления к этой МО является датой открепления от МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

12. Распределение Застрахованных, прикрепившихся к МО, осуществляется руководителем МО с учетом выбора Застрахованным врача.

13. МО, оказывающее первичную врачебную медико-санитарную помощь, ежемесячно доводит до соответствующих СМО в форме Уведомления сведения о Застрахованных, которым необходимо осуществить открепление от МО в связи с:

13.1. Достижением детьми 18-летнего возраста с указанием в графе:

- "Код МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления" - своего кода МО;

- "Способ прикрепления" - "1";

- "Причина прикрепления/открепления Застрахованного" - "5".

13.2. Выбытием за пределы Свердловской области с указанием в графе:

- "Код МО, в которой Застрахованный находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления" - своего кода МО;

- "Способ прикрепления" - "2";

- "Причина прикрепления/открепления Застрахованного к АПП" - "6".