Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1. Направление на компьютерную томографию
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 июля 2013 г. N 949-п
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА __________________________________________________________ ВОЗРАСТ _________________________________________________________________ АДРЕС ПАЦИЕНТА _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ _______________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЖАЛОБЫ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ КРАТКИЙ АНАМНЕЗ _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ХР. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ЙОД ИЛИ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ ТЯЖЕСТЬ __________________________________________________
Ф.И.О. ВРАЧА ______________________________________________________________ ПОДПИСЬ _________________________________________________________________ ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ _______________________________________________________ |