Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 25 июля 2013 г. N 949-п "Об организации работы кабинетов компьютерной и магнитно-резонансной томографии в межмуниципальных центрах Свердловской области" (утратил силу)
- Приложение N 2. Направление на магнитно-резонансную томографию
Приложение N 2. Направление на магнитно-резонансную томографию
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 25 июля 2013 г. N 949-п
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА __________________________________________________________ ВОЗРАСТ _________________________________________________________________ НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ _______________________________________________ __________________________________________________________________________ ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ _____________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ЖАЛОБЫ _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ КРАТКИЙ АНАМНЕЗ _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕРДЦЕ, ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И КРУПНЫХ СУСТАВАХ (наличие кардиостимуляторов, искусственных суставов, клипс и др.) ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ НАЛИЧИЕ ИНОРОДНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ТЕЛ _________________________________ ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА (при исследовании таза у женщин) _______________ СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (при наличии) _________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ГАДОЛИНИЙСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И ИХ ТЯЖЕСТЬ __________________________________________________ __________________________________________________________________________
Ф.И.О. ВРАЧА ________________________________ ПОДПИСЬ ____________________ ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ _______________________________________________________ |