Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 25 июля 2013 г. N 948-п/288 "О внесении изменений в Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.03.13 N 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области" (прекратил действие)

Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 25 июля 2013 г. N 948-п/288
"О внесении изменений в Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.03.13 N 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области"

ГАРАНТ:

Настоящий приказ фактически прекратил действие

Приказом Министерства здравоохранения и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 17 октября 2014 г. N 1347-п/407 приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 марта 2013 г. N 371-п/125 признан утратившим силу с 1 сентября 2014 г.

В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС по вопросам контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области приказываем:

1. Внести в Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС (далее - Регламент), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29.03.13 г. N 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области", следующие изменения с вводом в действие с отчетного месяца реестра медицинской помощи "июль 2013":

1) п. 2.6 дополнить абзацем следующего содержания:

"При отсутствии превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО в целом, формирование Заявки в СМО не требуется.";

2) п. 3.2 изложить в следующей редакции:

"3.2. В случае выполнения медицинской организацией объема медицинской помощи в первом месяце квартала на 40% и более, за два месяца квартала - на 75% и более от объема, установленного решением Комиссии для МО по данной СМО на текущий квартал (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), СМО с учетом возможных причин превышения установленных объемов (перечисленных в п. 3.8.1 Регламента) принимает решение о необходимости проведения тематической медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), а также очных проверок. Проведение тематических экспертиз не требует дополнительного согласования плана-графика проверок с ТФОМС СО.

При проведении тематических и очных экспертиз следует руководствоваться п.п. 36-40 Приложения N 6 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 г. N 1485-ПП.";

3) п. 3.4 дополнить абзацем следующего содержания:

"При этом отдает предпочтение случаям плановой госпитализации.";

4) п. 3.6 изложить в следующей редакции:

"3.6. В случае превышения объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии для МО в целом на квартал (количество посещений, койко-дней, пациенто-дней), СМО оформляет Акт МЭК на случаи оказания медицинской помощи, предъявленные сверх установленного объема для данной СМО.

В Акт МЭК включаются случаи оказания медицинской помощи с более поздней датой посещения (выписки) в реестре. При этом не допускается отклонение посещений в рамках одного обращения, в том числе законченных случаев посещений в рамках диспансеризации и профилактических осмотров.";

5) п. 3.7 изложить в следующей редакции:

"3.7. Ежемесячно в течение 2-х рабочих дней после полной загрузки реестров медицинской помощи за отчетный месяц квартала в центральную базу данных ТФОМС СО (далее - ЦБД ТФОМС СО) проводят анализ объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных Комиссией для СМО на текущий квартал (месяц), на соответствие объемам, предъявленным к оплате МО. Анализ проводится, исходя из равного распределения объемов по месяцам квартала. До 20 числа каждого месяца средствами программного обеспечения ИАС-4 [А58] "Сбор и обработка предложений СМО" формируют предложения в Рабочую группу по перераспределению объемов медицинской помощи между МО.";

6) п. 3.8.2 исключить;

7) п. 3.9 изложить в следующей редакции:

"3.9. В соответствии с решением Рабочей группы в течение 2-х рабочих дней корректируют свои предложения по перераспределению объемов медицинской помощи между МО средствами программного обеспечения ИАС-4 [А58] "Сбор и обработка предложений СМО" для дальнейшего рассмотрения на заседании Комиссии";

8) раздел 3 "Страховые медицинские организации" дополнить п. 3.11 следующего содержания:

"3.11. В случае отсутствия превышения объемов медицинской помощи (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), установленных решением Комиссии в целом для МО на текущий квартал (в первом месяце квартала - не более 33%, за два месяца квартала - не более 66% от объема, установленного на текущий квартал), СМО, по которой есть превышение установленных объемов, принимает решение об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам сверх установленных объемов, с учетом результатов экспертиз в пределах объемов, установленных СМО в целом на текущий квартал (месяц) (посещения, госпитализации, койко-дни, случаи лечения, пациенто-дни, финансовые средства), в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, или оформлении Акта МЭК в соответствии с п. 3.6";

9) в Приложение N 2 к Регламенту внести следующие изменения:

- в Таблице "Мониторинг реализации Территориальной программы ОМС" название колонок: "5 статей" заменить названием: "базовый тариф";

- п. 2 Примечаний к Таблице изложить в следующей редакции:

"2. При расчете фактических показателей учитываются объемы медицинской помощи, предъявленные к оплате страховым медицинским организациям, за исключением:

а) посещений с кодом "61*4, где * - любая цифра (обследования в рамках II этапа диспансеризации);

б) осмотров врачом-психиатром в рамках диспансеризации (посещения с первой цифрой кода "6" и специальностью: 62 - "Врач-психиатр", 63 - "Врач-психиатр детский", 64 - "Врач-психиатр детский участковый", 65 - "Врач-психиатр подростковый", 66 - "Врач-психиатр подростковый участковый", 67 - "Врач-психиатр участковый", 68 - "Врач-психиатр-нарколог", 69 - "Врач-психиатр-нарколог участковый");

в) посещений с кодом 7149 (флюорографическое исследование (амбулаторное) на основании Приказа МЗ СО от 01.11.2012 N 1244-п/431)";

- Примечания к Таблице дополнить п. 5 в следующей редакции:

"5. При расчете фактических показателей объемов финансовых средств учитываются все предъявленные к оплате страховым медицинским организациям объемы финансовых средств, а также фактическая оплата (с учетом удержаний по результатам экспертизы) ФАП, ОВП, СМП (в части подушевого финансирования)";

10) в Таблице N 1 "Предложение страховой медицинской организации по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями" Приложения N 3 к Регламенту внести следующие изменения:

- название колонок: "5 статей" заменить названием: "базовый тариф";

- Примечания к Таблице N 1 дополнить п.п. 6, 7:

"6. Расчет фактических показателей ("Загружено филиалом", "Загружено СМО") осуществляется идентично функции ИАС-4 [А58] "Мониторинг реализации ТП". При этом:

а) если реестр перезагружен СМО, то исключение услуг и посещений из фактических объемов "Загружено филиалом" производится по данным загрузки СМО;

б) в колонках "Загружено филиалом" также отражается факт оплаты ФАП, ОВП (подушевой).

7. При вводе данных СМО производятся контроли:

а) "Содержание (Предложение)" >= "Содержание (Загружено СМО)";

б) объемные показатели (Предложение), Базовый тариф (Предложение) в зависимости от полноты загрузки квартала:

Текущая дата сервера	Квартал	Алгоритм проверки
<= 15.04. отчетного года	Все	Предложено >= Загружено СМО
<= 15.07. отчетного года	1	Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
	2-4	Предложено >= Загружено СМО
<= 15.10. отчетного года	1, 2	Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
	3, 4	Предложено >= Загружено СМО
<= 15.01. следующего за отчетным года	1-3	Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО
	4	Предложено >= Загружено СМО
> 15.01. следующего за отчетным года	Все	Загружено филиалом >= Предложено >= Загружено СМО

в) если заполнено "Предложение" хотя бы по одному показателю, то недопустимо значение 0 в "Предложение" по остальным показателям. Кроме "Предложения (Содержание)" в случае, когда "Загружено филиалом (Базовый тариф)" больше 0 и "Загружено СМО (Содержание) равно 0";

11) Таблицу N 2 "Результаты экспертиз и очных проверок за текущий квартал" Приложения N 3 к Регламенту исключить.

2. Руководителю Управления информационно-технического обеспечения ТФОМС СО Худяковой С.В. в срок до 1 сентября 2013 года обеспечить доработку функции ИАС-4 [А58] "Мониторинг реализации ТП" на предмет разработки режима просмотра СМО информации по МО в целом.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.

Министр здравоохранения Свердловской области

А.Р. Белявский

И.о. директора ТФОМС Свердловской области

А.Ю. Бахлыков