Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 29 марта 2013 г. N 371-п/125 "Об организации работы по контролю объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области"

В целях соблюдения законодательства по обязательному медицинскому страхованию в части контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Территориальная программа ОМС), обеспечения гарантий прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами ее оказания, а также повышения ответственности страховых медицинских организаций и медицинских организаций за исполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и своевременного возмещения затрат медицинских организаций на оказание медицинской помощи приказываем:

1. Утвердить и ввести в действие с 1 апреля 2013 года Регламент проведения контроля объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС (далее - Регламент) (прилагается).

2. Руководителям медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, структурных подразделений ТФОМС, территориальных отделов здравоохранения Министерства здравоохранения Свердловской области организовать деятельность по контролю объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим приказом.

3. Руководителю Управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Худяковой С.В.:

1) в срок до 15 мая 2013 года обеспечить доработку функции информационно-аналитической системы ТФОМС "Мониторинг реализации Территориальной программы ОМС" по медицинским организациям и страховым медицинским организациям в соответствии с приложением N 2 к Регламенту, утвержденному настоящим Приказом;

2) в срок до 16 июня 2013 года обеспечить разработку функции "Обработка предложений СМО по Территориальной программе ОМС" (таблица N 1 приложения N 3 к Регламенту, утвержденному настоящим Приказом). Реализовать автоматический сбор всех предложений в ТФОМС, формирование сводной аналитической формы в соответствии с приложением N 4 к Регламенту, утвержденному настоящим Приказом.

4. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Медведской Д.Р. организовать деятельность медицинских организаций по внутреннему контролю за исполнением Территориальной программы ОМС в соответствии с настоящим Приказом.

5. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А. обеспечить контроль за исполнением настоящего Приказа медицинскими организациями г. Екатеринбурга.

6. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций обеспечить контроль объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и настоящим приказом.

7. Заместителю директора ТФОМС по медико-экспертной работе Тюленевой Г.Ю. и заместителю директора ТФОМС по экономике Кузьминых Л.Ю. обеспечить мониторинг показателей объемов медицинской помощи и финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС.

8. Признать утратившим силу с 1 апреля 2013 года приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 01.06.2012 N 614-п/211 "Об организации работы по контролю выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области".

9. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.

Министр здравоохранения
Свердловской области

А.Р. Белявский

Директор ТФОМС
Свердловской области

В.А. Шелякин

ГАРАНТ:

Настоящий Регламент введен в действие с 1 апреля 2013 г.

Регламент
проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках территориальной программы ОМС
(утв. приказом МЗСО и ТФОМС от 29 марта 2013 г. N 371-п/125)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 N 1074 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2012 N 1485-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (в ред. от 16.08.2011 N 144), приказом ТФОМС от 05.12.2012 N 477 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области".

1.2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы проведения контроля объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС.

2. Медицинские организации

МО в рамках внутреннего контроля выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Комиссия), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

2.1. Оказывают медицинскую помощь в соответствии с порядком предоставления бесплатной медицинской помощи, установленным Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

2.2. Ежемесячно (нарастающим итогом в течение квартала) осуществляют мониторинг выполненных объемов медицинской помощи по условиям ее оказания (количество посещений, вызовов, госпитализаций, койко-дней, случаев лечения, пациенто-дней) и финансовых средств в рамках объемов, установленных решением Комиссии для МО в целом и в разрезе СМО.

2.3. Обеспечивают ведение журналов плановой госпитализации и принимают меры по недопущению превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии на соответствующий период (нарастающим итогом), посредством регулирования очередности на плановую госпитализацию, усиления роли амбулаторно-поликлинического звена, развития стационарозамещающих подразделений и т.д.

2.4. Проводят анализ показателей деятельности МО (функция врачебной должности, структура посещений, работа койки, удельный вес госпитализированных в плановом и неотложном порядке, стоимость единицы медицинской помощи и т.п.) для своевременного принятия решений о перераспределении объемов медицинской помощи между структурными подразделениями при условии согласования с органом управления здравоохранения.

2.5. При изменении числа коек в отделениях круглосуточного стационара или мест в дневных стационарах всех типов доводят эти данные до сведения межмуниципальных филиалов ТФОМС и СМО в течение 5 рабочих дней после выхода соответствующего приказа.

2.6. При обоснованной необходимости изменения и/или перераспределения объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии, формируют Заявку в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту и направляют ее в СМО не позднее 7 числа месяца, следующего за кварталом. По IV кварталу - до 10 декабря текущего года. К заявке прилагают копии необходимых документов (приказы органов управления здравоохранения о реорганизации МО, перераспределении потоков больных; приказы главного врача об открытии/закрытии отделений и пр.). В случае несогласия с решением СМО за МО сохраняется право направить Заявку на имя руководителей Рабочей группы при Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС (далее - Рабочая группа).

Основными причинами обоснованного увеличения объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств являются:

1) увеличение количества застрахованных лиц, выбравших данную МО для оказания амбулаторной помощи;

2) перераспределение потоков пациентов, в том числе по причине закрытия отделений, подтвержденное приказами (распоряжениями) органов управления здравоохранения;

3) вспышки инфекционной заболеваемости (превышение показателя заболеваемости), подтвержденные данными Управления Роспотребнадзора, и другие поводы для оказания экстренной (неотложной) помощи;

4) открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда, подтвержденные приказом органа управления здравоохранения (приказом главного врача);

5) прочие причины, не учтенные при планировании объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств.

2.7. В течение 2-х рабочих дней со дня размещения на сайте ТФОМС решения Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС предъявляют к оплате дополнительные счета и реестры счетов за каждый отчетный месяц квартала.

2.8. Заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со СМО в соответствии с решением Комиссии.

3. Страховые медицинские организации

СМО в рамках контроля объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования:

3.1. Ежемесячно (нарастающим итогом в течение квартала) осуществляют мониторинг и анализ соответствия объемов медицинской помощи по условиям ее оказания (количество вызовов, посещений, госпитализаций, койко-дней, случаев лечения, пациенто-дней) и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии (приложение N 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) объемам, предъявленным МО к оплате в реестрах медицинской помощи.

3.2. В случаях выполнения медицинской организацией объема медицинской помощи в первом месяце квартала на 40% и более, за два месяца квартала - на 75% и более от объема, установленного решением Комиссии для МО по данной СМО на текущий квартал (количество вызовов, посещений, койко-дней, пациенто-дней), проводят тематическую медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), а также очные проверки с целью выявления причин превышения установленных объемов. Проведение тематических экспертиз не требует дополнительного согласования плана-графика проверок с ТФОМС.

3.3. При очной проверке могут быть проанализированы: данные журналов и листов ожидания в отделениях, обоснованность плановой госпитализации, наличие направлений, время ожидания на плановую госпитализацию, достоверность данных о количестве госпитализированных пациентов, обоснованность фактической длительности лечения, наличие непрофильных госпитализаций, удельный вес экстренных госпитализаций, и т.д., а также, при необходимости, данные табеля учета рабочего времени врача (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует данным табеля).

Результаты очной проверки с оценкой условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС оформляются актом (с указанием даты проверки, количества историй болезни, количества пациентов, присутствующих в отделении, персональных данных пациентов, отсутствующих в отделении на момент проверки, причин отсутствия, времени ожидания госпитализации, а также других необходимых сведений), заверенным подписью представителя МО, ознакомленного с актом проверки.

3.4. В целях определения критериев отбора на тематическую МЭЭ/ЭКМП СМО проводит анализ следующих показателей:

- удельного веса осложненных случаев лечения;

- случаев лечения по профилям/специальностям в сравнении с предыдущим или аналогичным периодом;

- фактической длительности лечения (срок лечения меньше нормативного по МЭС более чем на 50% (особенно при условии оплаты по тарифу));

- случаев непрофильной госпитализации и др.

3.5. Осуществляют загрузку реестров и принимают к оплате счета, предъявленные МО, в пределах объемов медицинской помощи (количество посещений, койко-дней, пациенто-дней), установленных решением Комиссии, в соответствии с приложением N 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3.6. В случае превышения объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии для МО по данной СМО на квартал, СМО оформляет акт МЭК на случаи оказания медицинской помощи, предъявленные МО к оплате сверх установленного объема. В Акт включаются случаи с более поздней датой посещения (выписки) в реестре.

3.7. Ежеквартально в течение 2-х рабочих дней после полной загрузки реестров медицинской помощи за последний месяц квартала в центральную базу данных ТФОМС (далее - ЦБД ТФОМС) проводят анализ объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных Комиссией для СМО, на соответствие объемам, предъявленным к оплате МО. Формируют предложения в Рабочую группу по перераспределению объемов медицинской помощи между МО с мотивированным заключением по формам приложения N 3 к данному Регламенту (таблицы N 1, 2).

3.8. Перераспределение объемов медицинской помощи (количество посещений, госпитализаций, койко-дней, случаев лечения, пациенто-дней) и объемов финансовых средств проводится в рамках объемов, установленных Комиссией для СМО. Объемы медицинской помощи, не выполненные МО в текущем квартале, подлежат перераспределению на последующие кварталы для данной МО, или между МО, обоснованно перевыполнившими в текущем квартале установленные Комиссией объемы.

3.8.1. Перераспределение проводится с учетом:

- поступивших от медицинских организаций Заявок (п. 2.6 настоящего Регламента);

- результатов проведенного контроля объемов, условий и сроков оказания медицинской помощи (МЭК, МЭЭ, ЭКМП, очные проверки);

- показателей потребления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- количества прикрепленных застрахованных лиц к МО;

- изменения потоков пациентов по организационным причинам (реорганизация МО, закрытие/открытие отделений, изменение коечного фонда и др.) в соответствии с приказами (распоряжениями) органов управления здравоохранения;

- прочих обоснованных причин.

3.8.2. До разработки функции "Обработка предложений СМО по Территориальной программе ОМС" предложения по формам приложения N 3 к данному Регламенту (таблицы N 1, 2) в формате .xls СМО направляют в Управление организации медико-экспертной работы ТФОМС (отдел мониторинга реализации Территориальной программы ОМС) на электронный адрес: horoshun@tfoms.e-burg.ru.

3.9. В соответствии с решением Рабочей группы в течение 2-х рабочих дней корректируют свои предложения по перераспределению объемов медицинской помощи между МО и повторно направляют в ТФОМС для дальнейшего рассмотрения на заседании Комиссии (согласно п. 3.8.2).

3.10. Согласно решению Комиссии о внесении изменений в распределение между МО объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств в рамках Территориальной программы ОМС заключают дополнительные соглашения к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с МО и договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с ТФОМС.

4. Рабочая группа при комиссии по разработке территориальной программы ОМС

4.1. Рассматривает предложения СМО по перераспределению объемов медицинской помощи между МО.

4.2. Анализирует исполнение Территориальной программы ОМС за текущий период по условиям предоставления в целом по области, а также по МО.

4.3. Оценивает обоснованность предложений СМО по перераспределению объемов медицинской помощи между МО с учетом заявок МО и результатов экспертизы.

4.4. При необходимости выносит решение о перераспределении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО, СМО.

4.5. Выносит решение по предложениям СМО и представляет Протокол заседания для рассмотрения на заседании Комиссии.

5. Министерство здравоохранения Свердловской области

5.1. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО области в соответствии с нормативами и маршрутизацией пациентов по уровням медицинской помощи.

5.2. Информирует Рабочую группу о плановых ремонтах, закрытии отделений, маршрутизации пациентов, открытии новых отделений, реорганизации МО и т.д.

6. Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга

6.1. Проводит работу по оптимизации и перепрофилированию коечного фонда в подведомственных МО г. Екатеринбурга в соответствии с нормативами и порядками оказания медицинской помощи.

6.2. Информирует Рабочую группу о плановых ремонтах, закрытии отделений, маршрутизации пациентов, открытии новых отделений, реорганизации МО и т.д.

7. ТФОМС Свердловской области

7.1. Управление организации медико-экспертной работы:

7.1.1. Ежемесячно совместно с Финансово-экономическим управлением ТФОМС осуществляет мониторинг и анализ выполнения объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением Комиссии, в целом по области, а также в разрезе МО и СМО, нарастающим итогом.

7.1.2. На основании предложений СМО (таблица N 1 приложения N 3 к данному Регламенту) формирует сводную информацию для рассмотрения на Рабочей группе по форме приложения N 4 настоящего Регламента (в части объемов медицинской помощи).

7.1.3. Проводит анализ предложений СМО, при необходимости формирует предложения по корректировке объемов медицинской помощи между МО и СМО.

7.1.4. Готовит материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.

7.1.5. Проводит по решению Комиссии перераспределение объемов медицинской помощи между МО и СМО.

7.1.6. В течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссией совместно с Финансово-экономическим управлением ТФОМС готовит информацию о распределении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО и СМО по форме согласно приложению N 2 к настоящему Регламенту (в части плановых показателей), передает их в отдел организационной работы и документооборота ТФОМС для размещения на сайте ТФОМС и в Управление информационно-технического обеспечения для загрузки в ЦБД ТФОМС.

7.2. Финансово-экономическое управление:

7.2.1. Проводит анализ:

- соответствия объемов финансирования, установленных решением Комиссии, и сумм, предъявленных к оплате (в целом по области, по МО, СМО);

- плановой и фактически сложившейся стоимости единицы медицинской помощи (в целом по области, по МО, СМО).

7.2.2. Осуществляет мониторинг изменения коечного фонда МО и контроль актуальности данных в информационно-аналитической системе ТФОМС (ИАС).

7.2.3. Выявляет причины отклонения фактических стоимостных показателей от плановых (с учетом результатов проведенного контроля СМО и ТФОМС).

7.2.4. На основании предложений СМО (таблица N 1 приложения N 3 к данному Регламенту) формирует сводную информацию для рассмотрения на Рабочей группе по форме приложения N 4 настоящего Регламента (в части объемов финансовых средств).

7.2.5. Проводит анализ предложений СМО, при необходимости формирует предложения по корректировке объемов финансовых средств между МО и СМО.

7.2.6. Совместно с Управлением организации медико-экспертной работы ТФОМС проводит расчеты и готовит необходимые материалы для рассмотрения на заседаниях Рабочей группы и Комиссии.

7.2.7. По решению Комиссии проводит перераспределение объемов финансовых средств между МО и СМО.

7.2.8. В течение 5 рабочих дней со дня принятия решения Комиссией готовит информацию о распределении объемов финансовых средств между МО и СМО по форме согласно приложению N 2 к настоящему Регламенту (в части плановых показателей), передает их в Управление организации медико-экспертной работы ТФОМС.

7.3. Отдел организационной работы и документооборота

В течение 1 рабочего дня размещает на сайте ТФОМС полученную из Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС информацию о распределении объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств между МО и СМО.

7.4. Управление информационно-технического обеспечения

На основании данных, предоставленных Управлением организации медико-экспертной работы ТФОМС, в течение 1 рабочего дня обеспечивает внесение данных об объемах медицинской помощи и объемах финансовых средств, установленных решением Комиссии, по медицинским организациям, страховым медицинским организациям и условиям оказания медицинской помощи в ЦБД ТФОМС поквартально, с равномерной разбивкой внутри квартала, с отражением в функции "Мониторинг реализации Территориальной программы ОМС".

7.5. Управление развития обязательного медицинского страхования

Ежемесячно, в течение 6 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в Управление организации медико-экспертной работы ТФОМС (отдел мониторинга реализации Территориальной программы ОМС) данные о численности застрахованных по ОМС лиц на первое число каждого месяца с распределением на половозрастные группы в разрезе СМО и территорий.

7.6. Межмуниципальные филиалы

7.6.1. По распоряжениям дирекции ТФОМС проводят медико-экономическую реэкспертизу в МО, превысивших объемы медицинской помощи, установленные решением Комиссии.

7.6.2. Письменно информируют главных врачей МО о превышении установленных Комиссией объемов медицинской помощи в первом месяце квартала на 40% и более, за два месяца квартала - на 75% и более.

7.6.3. Информацию об изменении коечного фонда (п. 2.5) в течение 2-х рабочих дней вносят в АРМ А41 и доводят данную информацию до Финансово-экономического управления ТФОМС.

Приложение N 1
к Регламенту проведения контроля объемов
медицинской помощи и объемов
финансовых средств в рамках
Территориальной программы ОМС
от от 29 марта 2013 г. N 371-п/125

Форма

Руководителю страховой

медицинской организации

____________________________________

ЗАЯВКА
медицинской организации на изменение объемов медицинской помощи и объемов финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

I. Наименование медицинской организации ______________________________________
__________________________________________________________________________

Код медицинской организации _________________________________________________

Наименование муниципального образования ____________________________________

Код муниципального образования ______________________________________________

II. Цель заявки (изменение (или поквартальное перераспределение) установленных объемов медицинской помощи и/или объемов финансовых средств (в разрезе АПП, СЗТ, КСС))

__________________________________________________________________________

III. Обоснование заявки (с указанием причин невыполнения объемов в разрезе структурных подразделений в соответствии с п. 2.6 Регламента)

__________________________________________________________________________

IV. Исполнение плановых объемов в целом по медицинской организацией за период ________________________________

Амбулаторно-поликлиническая помощь

	Посещения
План (тыс.)
Факт (тыс.)
Отклонение

Круглосуточный стационар

	К/дни	Госпитализации
План (тыс.)
Факт (тыс.)
Отклонение

Выполнение плана в разрезе отделений:

Отделения	Число коек (факт)	К/дни	Госпитализации	% экстренности

Дневной стационар

	П/дни	Случаи
План (тыс.)
Факт (тыс.)
Отклонение

Выполнение плана в разрезе структурных подразделений дневного стационара:

Структурные подразделения	Число мест (факт)	П/дни	Случаи

Руководитель медицинской организации

_________

(подпись)

________________________

(Ф.И.О.)

Исполнитель

________________________

(Ф.И.О.)

Тел. (___) __________________

"___" _______________ 20__ г.

Приложение N 2
к Регламенту проведения контроля объемов
медицинской помощи и объемов
финансовых средств в рамках
Территориальной программы ОМС

Форма

Мониторинг
реализации территориальной программы ОМС за период с <месяц 1, год 1> по <месяц 2, год 2>

Филиал/Округ:

Территория:

МУ:

СМО:

Объем мед. помощи указан в ед./тыс. ед.

Тип стр.

Код

Наименование

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Стационарная помощь

Стационарозамещающая помощь

Скорая медицинская помощь

Посещения

Сумма финансирования

Госпитализации

Койко-дни

Сумма финансирования

Случаи лечения

Пациенто-дни

Сумма финансирования

Вызовы

Сумма финансирования

5 статей

содержание

5 статей

содержание

5 статей

содержание

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

План

Факт

Исп. %

Итого

Филиал 1/Округ 1

Территория 1

МО 1

СМО 1

СМО 2

и т.д.

Филиал 2/Округ 2

Территория 2

МО 2

СМО 1

СМО 2

и т.д.

ТФОМС

Примечания:

1. Объемы помощи, оказанной мед. организациями Свердловской области, гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, в объемах Территориальной Программы не учитываются.

2. При расчете фактических показателей учитываются все предъявленные страховым мед. организациям к оплате объемы медицинской помощи из ЦБД ТФОМС, за исключением диагностических услуг (вторая цифра кода "1") и посещений с кодом 7149 (флюорографическое исследование (амбулаторное) на основании Приказа МЗ СО от 01.11.2012 N 1244-п/431) (в финансовых показателях учитываются).

3. ТФОМС - объемы помощи, оказанной гражданам, застрахованных в Свердловской области, на территории других субъектов РФ (учитываются счета, загруженные за заданный период, для других строк - счета за отчетный период, равный заданному).

4. Период по умолчанию: <месяц 1, год 1> - начало года от (текущий месяц - 1 мес.); <месяц 2, год 2> - конец квартала от (текущий месяц - 1 мес.).

Приложение N 3
к Регламенту проведения контроля объемов
медицинской помощи и объемов
финансовых средств в рамках
Территориальной программы ОМС

Форма

Предложение
страховой медицинской организации по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями

СМО:

Таблица N 1

ГАРАНТ:

См. таблицу в редакторе MS-Excel

Примечание:

1. План - плановые объемы по решению Комиссии по разработке ТП ОМС (с сайта ТФОМС).

2. Предложение - решение СМО по перераспределению объемов медицинской помощи, выносимое на Рабочую группу.

3. Годовые показатели являются суммой квартальных.

4. Код и наименование СМО дублируется в каждой ячейке.

5. Перечень МО полностью совпадает с перечнем МО, указанным в решении Комиссии.

Условие оказания помощи:

Результаты экспертиз и очных проверок за текущий квартал

Таблица N 2

Код

Наименование

Наличие заявки

Количество случаев, принятых к оплате

Общее количество экспертиз

Результаты МЭК, МЭЭ, ЭКМП

Результаты очных проверок

Количество коек/мест

Основание заявки МО

Примечание

количество экспертиз с нарушениями

необоснованная госпитализация 3.7

непрофильная госпитализация 3.8

необоснованные посещения 3.9

повторное посещение врача АПП одной и той же специальности в 1 день 3.10

непредставление медицинской документации 4.1

наличие признаков фальсификации медицинской документации 4.4

несоответствие даты оказания медицинской помощи дате по табелю учета рабочего времени врача 4.5

включение в реестр на оплату посещений, к/дней и др., не подтвержденных первичной документацией 4.6.1

несоответствие сроков лечения по первичной мед. документации срокам в реестре счетов 4.6.2

включение в реестр мед. помощи, не входящей в ТП ОМС 5.3.1

общее количество очных проверок

время ожидания на плановую госпитализацию

необоснованное отсутствие пациентов в отделении

удельный вес экстренных госпитализаций

норматив

факт

абс.

гр. 1

гр. 2

гр. 3

гр. 4

гр. 5

гр. 6

гр. 7 (гр. 6/гр. 5)

гр. 8

гр. 9 (гр. 8/гр. 5)

гр. 10

гр. 11 (гр. 10/гр. 5)

гр. 12

гр. 13 (гр. 12/гр. 5)

гр. 14

гр. 15 (гр. 14/гр. 5)

гр. 16

гр. 17 (гр. 16/гр. 5)

гр. 18

гр. 19 (гр. 18/гр. 5)

гр. 20

гр. 21 (гр. 20/гр. 5)

гр. 22

гр. 23 (гр. 22/гр. 5)

гр. 24

гр. 25 (гр. 24/гр. 5)

гр. 26

гр. 27 (гр. 26/гр. 5)

гр. 28

гр. 29

гр. 30

гр. 31

гр. 32

гр. 33

гр. 34

гр. 35

Итого

СМО 1

МО 1

профиль 1

отделение 1

отделение 2

и т.д.

МО 2

профиль 1

отделение 1

отделение 2

и т.д.

СМО 2

МО 1

профиль 1

отделение 1

отделение 2

МО 2

профиль 1

отделение 1

отделение 2

и т.д.

Приложение N 4
к Регламенту проведения контроля объемов
медицинской помощи и объемов
финансовых средств в рамках
Территориальной программы ОМС

Форма

Свод
предложений страховых медицинских организаций по перераспределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями

ГАРАНТ:

См. таблицу в редакторе MS-Excel

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.