Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о порядке отбора и направления
больных для оказания ВМП в ФМУ

В Министерство здравоохранения Свердловской области

Заявление о согласии на обработку персональных данных Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Свердловской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи 1. Дата рождения ________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол _________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и ______________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) ______________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания _________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) ______________________________________________________________________ 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования ___________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________________________________________________________________ Прошу направить мои документы на рассмотрение в __________________________ ______________________________________________________________________ для решения вопроса о проведении мне высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета и даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Свердловской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). Срок действия Заявления - один год с даты подписания. "__" _______________ 2012 г. ____________/____________________/ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________ зарегистрированы ______________________________________________________ (N Талон на оказание ВМП) Принял _______________________________ _____________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)