Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 сентября 2013 г. N 345 "Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области" (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 11 сентября 2013 г. N 345
"Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области"

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 мая 2014 г. N 197 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144), в части оформления результатов повторного контроля, проводимого ТФОМС Свердловской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.09.2013:

1) форму "Претензия к медицинской организации" (прилагается);

2) форму "Претензия к страховой медицинской организации" (прилагается);

3) Форму "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ)/экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП)" (прилагается);

4) инструкцию по заполнению формы "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" (прилагается);

5) форму "Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" (прилагается).

2. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС (Берестецкий Е.Р.):

1) с 01.09.2013 обеспечить оформление результатов повторного контроля ТФОМС Свердловской области по формам, утвержденным настоящим Приказом;

2) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при проведении и оформлении результатов реэкспертизы;

3) направлять в отдел финансовых расчетов в системе ОМС со служебной запиской:

- информацию о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП по форме, утвержденной подпунктом 5 пункта 1 настоящего Приказа, для расчета сумм финансовых санкций;

- для оформления претензий к страховым медицинским организациям - копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями;

4) направлять в межмуниципальные филиалы ТФОМС Свердловской области для оформления претензий к медицинским организациям копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.

3. Начальнику отдела финансовых расчетов в системе ОМС (Кокшарова Н.Г.):

1) обеспечить расчет сумм финансовых санкций на основании информации и служебной записки, полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с подпунктом 3 пункта 2 настоящего Приказа;

2) оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в страховые медицинские организации;

3) своевременно и в полном объеме отражать денежные средства, поступающие от медицинских организаций и страховых медицинских организаций в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области средствами ИАС-4 "А55 Денсредства ИД";

4) осуществлять мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области;

5) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при оформлении претензий к медицинским организациям.

4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:

1) с 01.09.2013 оформлять результаты повторного контроля ТФОМС Свердловской области актами по форме, утвержденной настоящим Приказом;

2) по результатам реэкспертизы с выявленными нарушениями, оформленными актом (с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями), оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в медицинские организации;

3) после получения уведомлений от медицинских организаций об исполнении по претензиям направлять со служебной запиской вторые экземпляры претензий и копии платежных поручений в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.

5. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций при отражении информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области руководствоваться Приказом ТФОМС Свердловской области от 06.08.2013 N 298 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 10.01.2013 N 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения территориальной программы ОМС с 01.01.2013".

6. С 01.09.2013 считать утратившими силу формы "Финансовая претензия к медицинской организации по результатам повторной экспертизы", "Финансовая претензия к страховой медицинской организации", "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" с приложениями, утвержденные Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.06.2013 N 235.

7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор

В.А. Шелякин

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Форма

Главному врачу _________________ (наименование МО)

Претензия к медицинской организации N ______ от _________ (по основному счету/по счету на содержание) (подчеркнуть) На основании акта(ов) реэкспертизы, в соответствии с пунктами 48, 49 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144), подлежит возврату медицинской организацией ____________________ (наименование) из средств обязательного медицинского страхования в бюджет ТФОМС Свердловской области необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма:

Отчетный период	Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП)	N счета	Дата счета	Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП)	N акта реэкспертизы	Дата акта реэкспертизы	Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС, руб.
ИТОГО	X	X	X	X	X	X

Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии: 1. Перечислить денежные средства в сумме ______ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000. В назначении платежа указать: претензия (номер и дата) по основному счету/ счету на содержание, отчетный период, условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС. 2. Направить в адрес ______________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений. Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на _____ листах.
Директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области	М.П.
Исполнитель Телефон Дата получения медицинской организацией Входящий номер Подпись ответственного лица

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Форма

_____________________________________ (наименование должности руководителя) _____________________________________ (наименование СМО)

Претензия к страховой медицинской организации N _______ от _________ На основании пункта 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144), комиссией ТФОМС Свердловской области в составе ________ (должность) ________________ (Ф.И.О.), ______________ (должность) ____________ (Ф.И.О.) за период с "__" ___________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. осуществлен контроль за деятельностью страховой медицинской организации _________________________________. (наименование СМО) На основании акта(ов) реэкспертизы: 1. В соответствии с пунктом 11.1 приложения N 3 к договору финансового обеспечения ОМС от _____________ N ___ подлежит перечислению из собственных средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет ТФОМС Свердловской области 10% от суммы, необоснованно оплаченной за медицинскую помощь:

Наименование МО	Код	Отчетный период	Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП)	Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП)	N акта реэкспертизы	Дата акта реэкспертизы	Необоснованно оплаченная сумма, руб.		Сумма финансовых санкций, руб.
							по основному счету	по счету на содержание
МО 1
МО 2
ИТОГО	X	X	X	X	X	X

2. Подлежит восстановлению медицинским организациям отдельными платежными поручениями необоснованно удержанная сумма:

Наименование МО

Код

Отчетный период

Оказание медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП)

N основного счета

Дата основного счета

N счета на содержание

Дата счета на содержание

Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП)

N акта реэкспертизы

Дата акта реэкспертизы

Необоснованно удержанная сумма, руб.

по основному счету

по счету на содержание

МО 1

МО 2

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

3. В соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору финансового обеспечения ОМС от _______ N __________ подлежит перечислению из собственных средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет ТФОМС Свердловской области 10% от суммы средств на ведение дела:

N акта реэкспертизы	Дата акта реэкспертизы	Платежное поручение, подтверждающее факт необоснованного снятия денежных средств		Сумма средств на ведение дела за период, в котором допущены нарушения, руб.	Сумма финансовых санкций в размере 10% от суммы средств на ведение дела, руб.
		N	Дата
Итого	X	X	X

В соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от ___________ N ________ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии: 1. Перечислить денежные средства в сумме _________________ руб. (финансовые санкции) на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000. В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), финансовые санкции по реэкспертизе МЭЭ/ЭКМП, сумма финансовых санкций. 2. Перечислить денежные средства в размере необоснованно удержанных сумм медицинским организациям отдельными платежными поручениями. В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, отчетный период, суммы восстановления оплаты медицинской помощи (по основному счету/счету на содержание). 3. Направить в адрес дирекции ТФОМС Свердловской области (отдел финансовых расчетов в системе ОМС финансово-экономического управления) уведомление об исполнении претензии с приложением копий платежных поручений. Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на ______ листах.
Директор ТФОМС Свердловской области	М.П.
Исполнитель Телефон Дата получения страховой медицинской организацией Входящий номер Подпись ответственного лица

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Форма

Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП
Наименование СМО __________________	Код ____
Дата проведения реэкспертизы с "__" _________ 201_ г. по "__" _________ 201_ г. Проверяемый период с "__" ______________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.

Таблица 1

Информация о размере средств, необоснованно оплаченных СМО за медицинскую помощь и подлежащих перечислению медицинскими организациями в бюджет ТФОМС

Наименование МО

Код

Отчетный период

Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП)

Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП)

N акта реэкспертизы

Дата акта реэкспертизы

N и дата основного счета

N и дата счета на содержание

Необоснованно оплаченная СМО сумма, руб.

N

Дата

N

Дата

по основному счету

по счету на содержание

МО 1

МО 2

Итого

Таблица 2

Информация о размере средств, необоснованно удержанных по результатам экспертизы СМО и подлежащих восстановлению медицинским организациям

Наименование МО

Код

Отчетный период

Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП)

Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП)

N и дата основного счета

N и дата счета на содержание

N и дата платежного поручения (основной счет)

N и дата платежного поручения (счет на содержание)

N акта реэкспертизы

Дата акта реэкспертизы

Необоснованно удержанная сумма, руб.

N

Дата

N

Дата

N

Дата

N

Дата

по основному счету

по счету на содержание

МО 1

МО 2

Итого

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Форма

Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи(1) (нужное подчеркнуть) N ____ от "___" __________ 201_ г. На основании Приказа директора ТФОМС Свердловской области (название) от "___" __________ 201_ г. N ____ экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть): ____________ (должность) ________________________ (Ф.И.О.) _________ (код), ____________ (должность) ________________________ (Ф.И.О.) _________ (код), проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), проведенной СМО _____________________________________________________. (наименование СМО) Адрес местонахождения СМО _________________________________________ Даты проведения проверки с "__" _________ 201_ г. по "__" _________ 201_ г. Проверка проведена за период с "___" __________ 201_ г. по "___" __________ 201_ г. в медицинской организации ________________________________. (наименование медицинской организации, город, район) Принято к оплате ____ случаев предоставления медицинской помощи застрахованным, из них: стационарной помощи - ____, медицинской помощи в дневном стационаре - ____, амбулаторно-поликлинической помощи - ____, скорой медицинской помощи - ____. СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) ____ случаев (%), из них: стационарной помощи - ____ случаев (%), медицинской помощи в дневном стационаре - ____ случаев (%), амбулаторно-поликлинической помощи - ____ случаев (%), скорой медицинской помощи - ____ случаев (%). При этом СМО выявлено ________ случаев (%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи. 1. Проведена реэкспертиза ____ случаев (%). 1) Экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в ____ случаях (%) - Приложение 1.1; 2) в _____ случаях (%) выявлены разногласия с экспертизой СМО, не приведшие к изменению стоимости оказанной медицинской помощи, - Приложение 1.2. 2. По _____ случаям (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но невыявленные/выявленные в неполном объеме СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), - Приложение 2. Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма (по основному счету/счету на содержание) _______ руб. Сумма финансовых санкций ______ руб. 3. По _____ случаям (%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), - Приложение 3. Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (по основному счету/счету на содержание) ______ руб. 4. Выводы: Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), в _____ случаях (%), в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм - Приложение 4. 5. Предложения: 1) подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере (по основному счету/счету на содержание) ______ руб.; 2) подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС (финансовые санкции) сумма в размере _____ руб. (10% от необоснованно оплаченной за медицинскую помощь суммы); 3) подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма в размере (по основному счету/счету на содержание) _______________ руб. Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу: ___________ Ф.И.О. ___________________ подпись ___________ Ф.И.О. ___________________ подпись Директор ТФОМС Свердловской области (директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области) ___________ подпись ___________________ Ф.И.О. С актом ознакомлены: Руководитель медицинской организации ___________ подпись ___________________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. Руководитель страховой медицинской организации ___________ подпись ___________________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. 1 По случаям реэкспертизы ТФОМС с изменением стоимости оказанной медицинской помощи: при проведении медико-экономической экспертизы - с приложением актов медико-экономической экспертизы, при проведении экспертизы качества медицинской помощи - с приложением экспертных заключений оценки качества медицинской помощи.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение 1.1
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Форма

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области, совпавшие с результатами экспертизы СМО
Код	Наименование СМО	Условия оказания медицинской помощи: стационар, СЗП, АПП, СМП
Код	Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Даты посещений (АПП)/ вызовов/(СМП)	Код МЭС/ посещения/вызова
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель медицинской организации	Руководитель страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.	_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Приложение 1.2
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Форма

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными разногласиями с экспертизой СМО, не приведшими к изменению стоимости оказанной медицинской помощи
Код	Наименование СМО	Условия оказания медицинской помощи: стационар, СЗП, АПП, СМП
Код	Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Даты посещений (АПП)/ вызовов (СМП)	Код МЭС/ посещения/вызова	Код дефекта (СМО)	Код дефекта (реэкспертиза ТФОМС)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель медицинской организации	Руководитель страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.	_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Приложение 2
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Форма

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями, допущенными медицинской организацией, но невыявленные/выявленные в неполном объеме СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)
Код	Наименование СМО		Условия оказания медицинской помощи: стационар, СЗП, АПП, СМП
Код		Наименование МО

Данные об оказанной медицинской помощи									Предъявлено к оплате						Экспертиза СМО			Реэкспертиза ТФОМС
N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Дата посещения (АПП)/вызова (СМП)	Отчетный период	Код МЭС/ посещения / вызова	N основного счета	Дата основного счета	Предъявлено к оплате по основному счету, руб.	N счета на содержание	Дата счета на содержание	Предъявлено к оплате по счету на содержание, руб.	Код дефекта (СМО)	Сумма удержания по основному счету, руб.	Сумма удержания по счету на содержание, руб.	Код дефекта (реэкспертиза)	Необоснованно оплаченная сумма по основному счету, руб.	Необоснованно оплаченная сумма по счету на содержание, руб.	Пункт перечня нарушений договора финансового обеспечения ОМС	Сумма финансовых санкций за счет собственн. средств СМО, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
																					11.1
																		Итого			x

Руководитель медицинской организации	Руководитель страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.	_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Приложение 3
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Форма

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями, допущенными СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)
Код	Наименование СМО	Условия оказания медицинской помощи: стационар, СЗП, АПП, СМП
Код	Наименование МО

Данные об оказанной медицинской помощи									Предъявлено к оплате						Экспертиза СМО							Реэкспертиза ТФОМС
N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/ N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Дата посещения (АПП)/вызова (СМП)	Отчетный период	Код МЭС/посещения/вызова	N основного счета	Дата основного счета	Предъявлено к оплате по основному счету, руб.	N счета на содержание	Дата счета на содержание	Предъявлено к оплате по счету на содержание, руб.	Код дефекта	N платежного поручения	Дата платежного поручения	Сумма удержания по основному счету, руб.	N платежного поручения	Дата платежного поручения	Сумма удержания по счету на содержание, руб.	Код дефекта (реэкспертиза)	Необоснованно оплаченная сумма по основному счету, руб.	Необоснованно оплаченная сумма по счету на содержание, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
																						Итого

Руководитель медицинской организации	Руководитель страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.	_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345

Приложение 4
к акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Форма

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями, допущенными СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть)
Код	Наименование СМО	Условия оказания медицинской помощи: стационар, СЗП, АПП, СМП
Код	Наименование МО

N п/п	Наименование нарушения	Коды дефектов	Нарушения, выявленные ТФОМС		Нарушения, признанные ТФОМС необоснованными		Нарушения в оплате МП по результатам реэкспертизы
							Необоснованно оплаченная сумма, руб.		Необоснованно удержанная сумма, руб.
			абс.	% от стр. 9 гр. 4	абс.	% от стр. 9 гр. 6	по основному счету	по счету на содержание	по основному счету	по счету на содержание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2	нарушения в выполнении мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья ЗЛ	3.2.1-3.2.2; 3.3.1
3	нарушения в выполнении мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, повлиявшие на состояние здоровья ЗЛ	3.2.3; 3.3.2
2	нарушения в выполнении мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, приведшие к инвалидности/летальному исходу	3.2.4-3.2.5
4	необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи	3.4-3.6; 3.9; 3.10
5	нарушения, связанные с необоснованной госпитализацией	3.7
3	нарушения, обусловившие развитие ятрогенного заболевания ЗЛ	3.11
6	нарушения в выполнении мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи, связанные с назначением лекарственной терапии	3.12
7	дефекты оформления и ведения первичной документации	4.2
4	несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)	4.6.1-4.6.2
8	прочие нарушения	прочие коды дефектов
9	Итого по МО	x

Руководитель медицинской организации	Руководитель страховой медицинской организации
_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.	_______ подпись ____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Инструкция
по заполнению формы "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи"
(утв. приказом ТФОМС от 11 сентября 2013 г. N 345)

1. Акт оформляется на одном листе с двух сторон.

2. В преамбуле акта указывается приказ ТФОМС Свердловской области, определяющий проверяемый период, даты проведения проверки, цели и задачи проверки.

3. Даты проведения проверки и проверяемый период указываются в соответствии с приказом ТФОМС Свердловской области.

4. Количество принятых к оплате случаев и случаев, проэкспертированных страховой медицинской организацией, указывается в совокупности за отчетные периоды, составляющие проверяемый период.

5. В приложение 1.1 включаются случаи реэкспертизы при отсутствии разногласий с экспертизой страховой медицинской организации.

6. В приложение 1.2 включаются случаи с разногласиями (со сменой кода дефекта), не приведшими к изменению стоимости оказанной медицинской помощи.

7. В приложение 2 включаются случаи оказания медицинской помощи с нарушениями, допущенными медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией либо выявленные в неполном объеме (случаи реэкспертизы с применением финансово более значимых кодов дефектов)(1).

В строке "Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма" указывается итоговая сумма из приложения 2 (по основному счету и счету на содержание), в строке "Сумма финансовых санкций" - 10% от необоснованно оплаченной суммы (сумма по основному счету + сумма на содержание).

8. В приложение 3 включаются случаи реэкспертизы с применением финансово менее значимых кодов дефектов и/или с признанием выявленных страховой медицинской организацией нарушений необоснованными.

Итоговая сумма из приложения 3 указывается в строке "Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма (по основному счету/счету на содержание)".

9. По случаям с расхождением результатов экспертизы СМО и реэкспертизы ТФОМС, сопровождающимся изменением стоимости оказанной медицинской помощи (приложения 2 и 3), при проведении медико-экономической экспертизы прилагаются акты медико-экономической экспертизы, при проведении экспертизы качества медицинской помощи - экспертные заключения оценки качества медицинской помощи.

10. В графу "Нарушения, выявленные ТФОМС" приложения 4 в соответствии с группами включаются случаи реэкспертизы с нарушениями (кодами дефектов), выявленными ТФОМС, но не выявленными СМО.

В графу "Нарушения, признанные ТФОМС необоснованными" приложения 4 в соответствии с группами включаются нарушения (коды дефектов), выявленные СМО, но признанные реэкспертизой ТФОМС необоснованными (в том числе с применением финансово менее значимых кодов дефектов).

11. В пункте 4 в строке "Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" указывается совокупность случаев реэкспертизы из приложений 2 и 3 (за исключением случаев с применением кода дефекта 4.1).

12. В подпункте 1 пункта 5 указывается значение строки "Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма" (по основному счету/счету на содержание).

13. В подпункте 2 пункта 5 указывается значение строки "Сумма финансовых санкций".

14. В подпункте 3 пункта 5 указывается значение строки "Необоснованно оплаченная за медицинскую помощь сумма" (по основному счету/счету на содержание).

1 В том числе случаи, по которым медицинской организацией без объективных причин не была представлена первичная медицинская документация (код дефекта 4.1). По данным случаям формируется сумма, необоснованно оплаченная за медицинскую помощь, но финансовые санкции к страховой медицинской организации не применяются.