Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 9 сентября 2013 г. N 1152-п

Форма бланка
направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп

(направление оформляется в 2-х экземплярах)

Название учреждения ______________________________ Название лаборатории _____________________________ Адрес, телефон _________________________________		Название учреждения ______________________________ Название лаборатории _____________________________ Адрес, телефон _________________________________
Направление на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N __________________ Ф.И.О. ____________________________ Пол (м; ж) ___ Дата, мес., год рож. ______ Адрес _____________________________ Диагноз ___________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение ЛПУ ______________________________ __________________________________ Тел. _______________________________ Врач (Ф.И.О.) _______________________ Дата взятия материала "__"______ 20__ г. Вид клинического материала:		Направление на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) Регистрационный N __________________ Ф.И.О. ____________________________ Пол (м; ж) ___ Дата, мес., год рож. ______ Адрес _____________________________ Диагноз ___________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение ЛПУ ______________________________ __________________________________ Тел. _______________________________ Врач (Ф.И.О.) _______________________ Дата взятия материала "__"______ 20__ г. Вид клинического материала:
Мазки из носоглотки		Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки		Мазки из ротоглотки
Мокрота		Мокрота
Бронхоальвеолярный лаваж		Бронхоальвеолярный лаваж
Секционный материал		Секционный материал
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _______ дата "__" ________ 20__ г.		Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _______ дата "__" ________ 20__ г.
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп		Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп