Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19 июня 2013 г. N 235 "Об утверждении форм учета результатов контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области"

В целях контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль) в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС), проводимого ТФОМС Свердловской области в соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок), приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 18.06.2013:

1) форму "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи с приложениями" (прилагается);

2) форму "Финансовая претензия к медицинской организации по результатам повторной экспертизы" (прилагается);

3) форму "Финансовая претензия к страховой медицинской организации" (прилагается).

2. Начальнику финансово-экономического управления (Губарева И.Д.) в срок до 28.06.2013 с целью учета движения средств по результатам проведения контроля обеспечить внесение изменений в приказ ТФОМС Свердловской области от 10.01.2013 N 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения Территориальной программы ОМС с 01.01.2013".

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И. Г.:

1) при организации проведения ТФОМС Свердловской области контроля, в том числе повторного, оформлять с 18.06.2013 его результаты по формам, утвержденным настоящим приказом;

2) оказывать специалистам-экспертам межмуниципальных филиалов организационно-методическую помощь при оформлении результатов проведенного контроля, в т.ч. повторного.

4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:

1) результаты проведенного контроля, в том числе повторного, с 18.06. 2013 оформлять по формам, утвержденным настоящим приказом;

2) сформированные финансовые претензии направлять в медицинские организации и страховые медицинские организации;

3) после получения уведомлений от страховых медицинских организаций и медицинских организаций об исполнении по финансовым претензиям направлять со служебной запиской вторые экземпляры финансовых претензий и копии платежных поручений в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор

В.А. Шелякин

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи (1) (нужное подчеркнуть) N ______ от "___" ________ 201_ г. На основании приказа директора ТФОМС Свердловской области (название) от "___"___________ 201_ г. N экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи - нужное подчеркнуть): _____________________ (должность) ________________________________ (Ф.И.О.) _____________________ (должность) ________________________________ (Ф.И.О.) _____________________ (должность) ________________________________ (Ф.И.О.) проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), проведенной СМО _______________________________________________________ (наименование СМО) Дата проведения экспертизы _____________ Экспертиза проведена за период с "__" ______ 201_ г. по "__" ______ 201_ г. в медицинской организации _______________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, город, район) Принято к оплате ________________ случаев предоставления медицинской помощи застрахованным, из них: - стационарной помощи - _______________, - медицинской помощи в дневном стационаре - ______________, - амбулаторно-поликлинической помощи - _________________. СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______ случаев (___%), из них: - стационарной помощи - ____ случаев (___%), - медицинской помощи в дневном стационаре - ____ случаев (___%), - амбулаторно-поликлинической помощи - ____ случаев (___%). При этом СМО выявлено ________ случаев (___%) нарушений, допущенных при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи. 1. Проведена реэкспертиза _____ случаев (___%). 1.1 При реэкспертизе _______ случаев, признанных СМО удовлетворительными, экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением СМО в ______ случаях (___%) - Приложение 1.1. 1.2 По _________ случаям (___%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО - Приложение 1.2; - Сумма по счету __________ руб., - Сумма финансовых санкций _________ руб. 2.1 Проведена реэкспертиза ________ случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным лицам. По _______ случаям (___%) экспертное заключение МО совпало с экспертным заключением специалистов ТФОМС - Приложение 2.1. 2.2 По _______ случаям (___%) специалистами ТФОМС выявлены нарушения, допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) - Приложение 2.2; - Сумма по счету __________ руб. - Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _______ руб. - Сумма финансовых санкций __________ руб. 3. Выводы: - Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало в ______ случаях (___%); - Выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) в ________ случаях (___%); - в том числе по видам нарушений с указанием количества и сумм - Приложение 3. 4. Предложения: 4.1 Подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере _______ руб. 4.2 Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС (финансовые санкции) в размере ________ руб., в том числе _________ руб. (10% от необоснованно оплаченной за медицинскую помощь суммы) _________ руб. (10% от суммы средств на ведение дела за период, в котором допущены нарушения). 4.3 Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета ТФОМС сумма в размере _______ руб. Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу: _________________________ Ф.И.О. __________ подпись _________________________ Ф.И.О. __________ подпись _________________________ Ф.И.О. __________ подпись Директор ТФОМС Свердловской области (директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области) _____________ подпись ____________________ Ф.И.О. С актом ознакомлены: Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись ____________________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" _________ 201_ г. Руководитель медицинской организации _____________ подпись ____________________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" _________ 201_ г.

(1) При проведении экспертизы качества медицинской помощи - с приложением экспертных заключений оценки качества медицинской помощи.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Приложение 1.1
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области, совпавшие с результатами медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по случаям, признанным СМО удовлетворительными Код Наименование СМО Код Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/ N ТАП/ N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Даты посещений (АПП)/ вызовов (СМП)	Код МЭС/ посещения/ вызова
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Приложение 1.2
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями при проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по случаям, признанным СМО удовлетворительными Код Наименование СМО Код Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Даты посещений (АПП)/ вызовов (СМП)	Отчетный период	Предъявлено к оплате по основному счету, руб.	Предъявлено к оплате по счету на содержание, руб.	Код МЭС/ посещения/ вызова	Заключение реэкспертизы (МЭЭ)	Код дефекта (реэкспертиза)	Сумма уменьшения оплаты МП по основному счету, руб.	Сумма уменьшения оплаты МП по счету на 1 содержание, руб.	Пункт перечня нарушений договора финансового обеспечения ОМС	Сумма финансовых санкций за счет собственн. средств СМО, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
												Итого			x

Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Приложение 2.1
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области, совпавшие с результатами медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по случаям, признанным СМО неудовлетворительными Код Наименование СМО Код Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Даты посещений (АПП)/ вызовов (СМП)	Код МЭС/ посещения/ вызова
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Приложение 2.2
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Результаты реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями при проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по случаям, признанным СМО неудовлетворительными Код Наименование СМО Код Наименование МО

N п/п	N полиса ОМС	Ф.И.О. пациента	N истории болезни/N ТАП/N карты вызова	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Даты посещений (АПП)/ вызовов (СМП)	Отчетный период	Предъявлено к оплате по основному счету, руб.	Предъявлено к оплате по счету на содержание, руб.	Код посещения вызова	Код дефекта (СМО)	Сумма уменьшения оплаты МП по основному счету, руб.	Сумма уменьшения оплаты МП по счету на содержание, руб.	Заключение реэкспертизы (МЭЭ)	Код дефекта (реэкспертиза)	Сумма уменьшения оплаты МП по основному счету, руб. (реэкспертиза)	Сумма уменьшения оплаты МП по счету на содержание, руб. (реэкспертиза)	Сумма восстановления оплаты МП по основному счету, руб. (реэкспертиза)	Сумма восстановления оплаты МП по счету на содержание, руб. (реэкспертиза)	Пункт перечня нарушений договора финансового обеспечения ОМС	Сумма финансовых санкций за счет собственн. средств СМО, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
															Итого					x

Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Приложение 3
к Акту реэкспертизы
по результатам МЭЭ/ЭКМП

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями, допущенными СМО (по видам нарушений) Код Наименование СМО Код Наименование МО

N п/п	Наименование нарушения	Количество нарушений	Сумма уменьшения оплаты МП, руб.	Сумма восстановления оплаты МП, руб.	Финансовые санкции за счет собственных средств СМО, руб.
1	2	3	4	5	6
2	нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.
3	нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи
4	необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи
5	нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица
6	дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.
7	непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин
8	дефекты оформления и ведения первичной документации
9	несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)
10	прочие нарушения при оказании медицинской помощи
11	Итого

Руководитель медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г. Руководитель страховой медицинской организации _____________ подпись _____________ Ф.И.О. М.П. Дата "___" ___________ 201_ г.

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Главному врачу ___________________ (наименование МО)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области Исх. N ________ от _______________ Финансовая претензия к медицинской организации (по основному счету/по счету на содержание) (подчеркнуть) На основании актов повторной экспертизы (реэкспертизы), в соответствии с пунктами 48, 49 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) подлежат возврату медицинской организацией из средств обязательного медицинского страхования в доход бюджета ТФОМС Свердловской области:

Отчетный период	Условия оказания медицинской помощи	N и дата счета	Вид реэкспертизы	N и дата акта реэкспертизы	Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС, руб.
Итого	x	x	x	x

Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения финансовой претензии: 1. Перечислить денежные средства в указанной сумме на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, БИК 046577001, расчетный счет N 40404810300000010001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской области г. Екатеринбург, получатель - ТФОМС Свердловской области. В назначении платежа указать: финансовая претензия (номер и дата) по основному счету/счету на содержание, условия оказания медицинской помощи, вид реэкспертизы, отчетный период, сумму, подлежащую возврату в бюджет ТФОМС. 2. Направить в адрес ________________________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений. Приложения: Копии актов реэкспертизы на _____ листах. Директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области М.П. Исполнитель: _____________ телефон __________________

Утверждена
Приказом ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Форма

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области 620102, Россия, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Московская, 54 тел.: (343) 233-50-00 e-mail: public@tfoms.e-burg.ru http://www.tfoms.e-burg.ru
	__________________________________ (наименование должности руководителя) __________________________________ (наименование СМО)
Исх. N ________ от ________________ Финансовая претензия к страховой медицинской организации (по основному счету/по счету на содержание) (подчеркнуть) На основании актов повторной экспертизы (реэкспертизы): 1. В соответствии с пунктом 11.1 приложения N 3 к договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от ____________ N _____, подлежит оплате за счет собственных средств страховой медицинской организации в доход бюджета ТФОМС Свердловской области 10% от суммы, необоснованно оплаченной за медицинскую помощь:

Код, наименование МО	Отчетный период	Условия оказания медицинской помощи	N и дата счета	Вид реэкспертизы	N и дата акта реэкспертизы	Необоснованно оплаченная СМО сумма, руб.	Сумма финансовых санкций, руб.
МО 1
МО 2
Итого	x	x	x	x	x

2. Подлежит восстановлению медицинским организациям отдельными платежными поручениями необоснованно удержанная сумма:

Код, наименование МО	Отчетный период	Условия оказания медицинской помощи	N и дата счета	Вид реэкспертизы	N и дата акта реэкспертизы	Сумма восстановления оплаты МП, руб.
МО 1
МО 2
Итого	x	x	x	x	x

3. В соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от _____________ N ____ подлежит оплате за счет собственных средств страховой медицинской организации в доход бюджета ТФОМС Свердловской области 10% от суммы средств на ведение дела:

Отчетный период	Сумма средств на ведение дела, руб.	Сумма финансовых санкций, руб.
Итого

Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения финансовой претензии: 1. Перечислить денежные средства в сумме финансовых санкций, уплачиваемых за счет собственных средств страховой медицинской организации, на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, БИК 046577001, расчетный счет N 40404810300000010001 в ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской области г. Екатеринбург, получатель - ТФОМС Свердловской области. В назначении платежа указать: финансовая претензия (номер и дата) по основному счету/счету на содержание, условия оказания медицинской помощи, вид реэкспертизы, отчетный период, вид и сумму финансовых санкций. 2. Перечислить денежные средства в размере необоснованно удержанных сумм медицинским организациям отдельными платежными поручениями. В назначении платежа указать: финансовая претензия (номер и дата) по основному счету/счету на содержание, условия оказания медицинской помощи, вид реэкспертизы, отчетный период, суммы восстановления оплаты медицинской помощи. 3. Направить в адрес ________________________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений. Приложения: Копии актов реэкспертизы на _____ листах. Директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области М.П. Исполнитель: ______________ Телефон ___________________