Приложение. Пояснения к заполнению сводного акта МЭЭ, акта реэкспертизы по результатам МЭЭ с приложениями и финансовых претензий

Приложение
к Приказу ТФОМС
от 19 июня 2013 г. N 235

Пояснения
к заполнению сводного акта МЭЭ, акта реэкспертизы по результатам МЭЭ с приложениями и финансовых претензий

1. Сводный акт МЭЭ (утвержден Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144):

1) табличная часть акта оформляется в виде приложения к акту в формате .xls, после графы "N полиса ОМС" дополняется графой "Код СМО";

2) в графе "Размер взаиморасчета (уменьшение оплаты, неоплата)" указывается сумма уменьшения оплаты (отказа в оплате) медицинской помощи, в графе "Служебная отметка" - краткая формулировка экспертного заключения (в случае применения кода дефекта/нарушения).

2. Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ с приложениями:

1) в акте реэкспертизы по результатам МЭЭ строка "10% от суммы средств на ведение дела за период, в котором допущены нарушения" пункта 4.2 не заполняется;

2) в приложениях 1.2 и 2.2 к акту реэкспертизы в графе "Сумма финансовых санкций за счет собственных средств СМО, руб." строки, содержащие значения сумм восстановления оплаты медицинской помощи, не заполняются;

3) решение по применению финансовых санкций в размере 10% от суммы средств на ведение дела будет приниматься в зависимости от совокупных результатов реэкспертизы по каждой страховой медицинской организации с учетом выявленных нарушений, сумм неправомерной оплаты и неоплаты.

3. Производится сквозная раздельная нумерация актов экспертизы и реэкспертизы с начала календарного года в формате "номер акта/код межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области".

4. При оформлении финансовых претензий учитывается следующее:

1) основанием для оформления финансовой претензии являются акты экспертизы (в том числе повторной) с отметками о рассмотрении их страховой медицинской организацией и/или медицинской организацией (заверенные печатью организации, подписью руководителя либо лица, его замещающего);

2) сумма уменьшения оплаты медицинской помощи, в случае применения при повторной экспертизе финансово более значимого кода дефекта/нарушения, складывается из разницы сумм уменьшения оплаты по результатам повторной экспертизы и первичной экспертизы;

3) сумма восстановления оплаты медицинской помощи равна сумме, необоснованно удержанной по результатам экспертизы страховой медицинской организацией (в случае применения при реэкспертизе финансово менее значимого кода дефекта восстановлению подлежит соответствующая часть стоимости случая оказания медицинской помощи).