Приложение N 8. Заявка на согласование маршрута на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 8
к административному регламенту

Бланк Администрации
______________________ N _________________ На N _________________ от _________________		________________________________ ________________________________ (наименование и адрес владельца автомобильной дороги)
О согласовании маршрута транспортного средства ЗАЯВКА НА СОГЛАСОВАНИЕ МАРШРУТА НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА В соответствии с частями 1, 4, 6 статьи 31 Федерального закона от 8 ноября 2007 года N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", Приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 24.07.2012 N 258 "Об утверждении Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов" (далее - Порядок) направляю для согласования маршрут перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по автомобильным дорогам, находящимся в Вашем ведении, согласно прилагаемым заявлениям. 1. Вид перевозки ______________________________________________________ 2. Маршрут движения: _________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование автомобильной дороги) 3. Наименование и адрес владельца транспортного средства: ________________ __________________________________________________________________________ 4. Предполагаемый срок и количество поездок _____________________________ 5. Характеристика груза:

N п/п	Наименование	Габариты	Масса

6. Сведения о транспортном средстве (автопоезде): Марка, модель, государственный регистрационный знак транспортного средства __________________________________________________________________________ Параметры транспортного средства (автопоезда): расстояние между осями _____________________________________________________ нагрузки на оси _____________________________________________________________ количество осей ____________________________________________________________ Масса транспортного средства (автопоезда): без груза _____________, в т.ч.: масса тягача ____________ масса прицепа __________ с грузом _____________, в т.ч.: масса тягача ____________ масса прицепа ___________ Габариты транспортного средства (автопоезда): длина __________ ширина __________ высота ____________________________________________________________________ 7. Необходимость автомобиля прикрытия (сопровождения) ___________________ 8. Предполагаемая скорость движения ____________________________________ В соответствии с частью 4 статьи 31 Федерального закона N 257-ФЗ от 08.11.2007 взимание платы за согласование маршрутов транспортных средств, осуществляющих перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов, не допускается. Согласование прошу произвести в сроки, не превышающие установленные п. 19 Порядка, утвержденного Приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 24.07.2012 N 258. Результат согласования маршрута прошу направить в адрес Администрации: Адрес: ____________________________________________________________________ Тел./факс _____________________________. E-mail: ______________________________ Приложение:
_____________________________ (Должность уполномоченного лица Администрации)	____________________ (подпись)	______________________ (Инициалы, фамилия)
Тел. исполнителя: