Приложение N 4. Форма заявления о разрешении вступить в брак, подаваемого законными представителями

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о разрешении вступить в брак, подаваемого законными представителями

	Главе Администрации города Екатеринбурга _____________________________________ (инициалы, фамилия) от ___________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _____________________________________, (год рождения) проживающего(ей); _____________________ _____________________________________ _____________________________________, (адрес регистрации) _____________________________________ (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу разрешить вступить в брак _______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, достигшего возраста шестнадцати лет, полностью) в связи с фактически сложившимися брачными отношениями с _____________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, полностью) _________________________________________________________________________ (указывается причина для вступления в брак) По отношению к лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, желающему вступить в брак, являюсь ____________________________________________________ _________________________________________________________________________
"___" _________________ 20__ г.		__________________ (подпись заявителя)