Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок для отдыха
и оздоровления детей в каникулярное время
в городском округе Ревда"

N заявления_____ Отметка о выдаче путевки (дата, вид оздоровительного учреждения) ____________________________________________________
		В Управление образования ГО Ревда и (или) Учреждение ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка, место работы) проживающего ___________________________ ________________________________________ (адрес места жительства, телефон, эл. почта) имеющего документ, удостоверяющий личность: ________________________________________ ________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан документ)
Заявление Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку _____________________________________________________________________ в: (фамилия, имя ребенка, полная дата рождения)
	санаторно-курортную организацию (санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия)
	загородный оздоровительный лагерь
	лагерь дневного пребывания на __________ смену.
Категория ребенка:
	ребенок, оставшийся без попечения родителей ребенок из многодетной семьи
	ребенок, вернувшийся из воспитательных колоний и специальных учреждений закрытого типа
	ребенок безработных родителей
	ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца
	ребенок, проживающий в малоимущей семье
	ребенок родителей, работающих в бюджетной сфере
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных, указанных выше, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению ребенка. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления: один год. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной защиты населения. Дата ____________________ Подпись ______________________/_______________ К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________________. Дата ____________________ Подпись _____________________/________________