Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением администрации городского округа Краснотурьинск Свердловской области от 21 августа 2012 г. N 1369 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
компенсаций расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
оказание мер социальной поддержки
которым относится к ведению
субъекта Российской Федерации"
(с изменениями от 21 августа 2012 г.)

Форма

В ____________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) ______________________________________________ от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ______________________________________________ Полный адрес места жительства: ______________________________________________ ______________________________________________ Телефон ______________________________________ Паспорт: серия ____________ N __________________ Выдан ________________________________________ (дата выдачи) Кем выдан ____________________________________ Дата рождения ________________________________

Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии _________________________________________________________________________ (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину установлена мера социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг) по адресу: ________________________________________________________________. Являюсь _________________________________________________________________. (указать льготную категорию) Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и коммунальные услуги, является _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование организации, адрес) Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять в (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию: N		____________________________________________ (номер филиала кредитной организации)
	На счет N	___________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Почтовое отделение по адресу регистрации:			___________________________ (номер почтового отделения)
	Организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: _____________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных данных.

Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органе местного самоуправления, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Свердловской области.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления.

Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

"___" ______________ ______ г. (дата)

___________________ (подпись заявителя)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

<*> Заполняется в случае, указанном в пункте 9 Порядка назначения и выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации.