Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 3 октября 2013 г. N 372 "О внесении изменений в регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области" (утратил силу)

Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области
от 3 октября 2013 г. N 372
"О внесении изменений в регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области"

ГАРАНТ:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 31 декабря 2013 г. N 546 настоящий приказ признан утратившим силу

В целях приведения в соответствие нормативных документов ТФОМС Свердловской области действующему законодательству при ведении персонифицированного учета медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области приказываю:

1. Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 05.12.2012 N 477 (в ред. от 11.01.2013 N 7, от 10.06.2013 N 228), следующие изменения:

1) пункт 2.2 изложить в следующей редакции:

"2.2. С целью получения информации о страховой принадлежности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь:

2.2.1. Осуществляет электронные запросы к Регистру на основании:

- реквизитов документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца в форме бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем, полиса ОМС нового образца в составе универсальной электронной карты), в соответствии с "Инструкцией по электронному запросу кода СМО (за период лечения)";

- персональных данных застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" (в т.ч. по лицам, не предъявившим Полис ОМС в случаях оказания экстренной медицинской помощи).

В Реестре указывает код СМО, полученный в результате ответа по электронному запросу к Регистру.

2.2.2. В случае отсутствия в Регистре сведений о страховой принадлежности лица в период оказания медицинской помощи по результатам ФЛК (ошибки, связанные с Регистром) в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в Филиал посредством ViPNet связи "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (приложение к Регламенту).

2.2.3. В случае перехода лица, указанного в Уведомлении (п. 2.2.2 Регламента), в статус застрахованного в Регистре, случаи оказания медицинской помощи данному лицу могут быть включены в Реестр медицинской помощи за отчетный месяц не позднее 2-х месяцев с даты окончания периода лечения.";

2) пункт 2.7 исключить;

3) пункт 2.10 изложить в следующей редакции:

"2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.";

4) пункт 3.7 изложить в следующей редакции:

"3.7. Ежемесячно направляет уведомления лицам, не идентифицированным в период оказания медицинской помощи, о необходимости выбора СМО (в соответствии со сведениями, направленными в СМО согласно п. 4.4.4 Регламента), вносит соответствующие изменения в Регистр.";

5) пункты 4.1.1-4.1.3 изложить в следующей редакции:

"4.1.1. По реестрам средствами ИАС-4 А72 "Реестры" производит (без загрузки) ФЛК.

Возвращает реестры, не прошедшие ФЛК, на доработку в МО.

4.1.2. В течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет загрузку прошедших ФЛК реестров, сформированных МО, в адрес Плательщика средствами ИАС-4 А72 "Реестры".

Дает разрешение МО на передачу Реестров в СМО.

4.1.3. В течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, агрегирует информацию по не идентифицированным в Регистре лицам, полученную от МО в соответствии с пунктом 2.2.2 Регламента, и направляет ее в Управление развития ОМС (Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) (посредством ViPNet связи, файл формата Excel).";

6) пункт 4.1.5 исключить;

7) дополнить пункт "4.4. ОТДЕЛ ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА СМО И ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН" подпунктами следующего содержания:

"4.4.4. Ведет учет не застрахованных (не идентифицированных) лиц на основании данных, предоставленных Филиалом (в соответствии с п. 4.1.3 Регламента), ежемесячно до 15 числа направляет агрегированные сведения в СМО для уведомления граждан о необходимости выбора СМО.

4.4.5. Осуществляет контроль внесения изменений СМО в Регистр по направленным в СМО сведениям для уведомления граждан о необходимости выбора СМО (п. 4.4.4 Регламента).";

8) таблицу 2 "СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF" (приложение к Регламенту "Инструкция по электронному запросу кода СМО (за период лечения)") изложить в следующей редакции:

"Таблица 2

Структура файла-ответа
REPLYSMO.DBF

Наименование	Имя	Формат	Значность	Примечание
Номер полиса входящий	Scard	N	16
Код СМО	SMO	N	4
Код территории	Terr	N	4
Номер актуального полиса по Регистру	ScardRS	N	16
Дата начала периода лечения	DBegin	D	8
Дата окончания периода лечения	DEnd	D	8

".

9) дополнить Регламент приложением "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (прилагается).

2. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.):

1) доработать A72 "Реестры" в части:

а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;

б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;

в) возможности предъявления случая в отчетный месяц, не соответствующий периоду оказания медицинской помощи, при обращении застрахованного за документом, подтверждающим факт страхования, в течение 2-х месяцев с даты окончания периода лечения (при условии отсутствия факта страхования ранее);

г) сравнения Ф.И.О. застрахованного в реестре и РС ЕРЗ: пары е-ё, и-й, ь-ъ при сравнении считать одной и той же буквой;

2) доработать функцию "Электронный запрос кода СМО (за период лечения)" на предмет изменения алгоритма поиска кода СМО:

а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;

б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;

в) при отсутствии актуального факта страхования на дату лечения поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания периода лечения;

г) добавления в файл ответа номера полиса из РС ЕРЗ, актуального на дату периода лечения;

3) доработать функцию А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" в части:

а) возможности задания периода актуальности полиса;

б) при отсутствии актуального факта страхования на заданный период поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания заданного периода;

в) сравнения Ф.И.О. застрахованного в запросе и РС ЕРЗ: пары е-ё, и-й, ь-ъ при сравнении считать одной и той же буквой.

3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:

1) организовать работу в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013";

2) довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

4. Рекомендовать медицинским организациям при формировании реестров для оплаты медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.

5. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.

Директор

В.А. Шелякин