Приложение

К Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 3 октября 2013 г. N 372
"К Регламенту взаимодействия участников ОМС
при оплате медицинской помощи в системе ОМС
Свердловской области, утвержденному Приказом ТФОМС
от 5 декабря 2012 г. N 477

"Форма (электронная - файлы формата Excel)

Представляют:
МО	в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным
Межмуниципальный филиал ТФОМС
УВЕДОМЛЕНИЕ О ЛИЦАХ, НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ В РС ЕРЗ (НЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС)* ОТ _________________ 201_ Наименование Медицинской организации

Код МО	Отчетный месяц	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	пол	N документа, удостоверяющего факт страхования (при наличии)	код СМО (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (при наличии)			СНИЛС (при наличии)	Адрес проживания/пребывания (при наличии)	Код ошибки ФЛК, связанный с Регистром (93, 95, 96, 964, 99)	Ошибка	Примечание
									тип	серия	номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
							Для полиса старого образца - номер в соответствии с документом. Для временного свидетельства - 10 цифр: "9" и номер без пробелов с учетом лидирующих нулей. Для единого полиса - 16 цифр		в соответствии со справочником документов, удостоверяющих личность застрахованного лица, и их наименования**			в формате 999-999-999 99

* - для лиц, которым оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.

	**	Код типа	Наименование документа
		3	Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации
		9	Паспорт иностранного гражданина
		10	Свидетельство о регистрации ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации
		11	Вид на жительство
		12	Удостоверение беженца в Российской Федерации
		13	Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации
		14	Паспорт гражданина Российской Федерации
		21	Документ иностранного гражданина (Свидетельство о рождении для лиц, имеющих гражданство не #
		22	Документ лица без гражданства
		23	Разрешение на временное проживание
		24	Свидетельство о рождении, выданное не в Российской Федерации (только для граждан РФ)

"