Приложение N 4. Форма заявки на предоставление субсидий

Приложение N 4
к Положению

Форма заявки
на предоставление субсидий

Администрация города Екатеринбурга

Комитет по товарному рынку

ЗАЯВКА на предоставление субсидии

(полное наименование некоммерческой организации)

просит предоставить субсидию в соответствии с соглашением от _____ ___ __________

N __________ на возмещение расходов _______________________________________

в сумме ________________________________________________________ тыс. руб.

Сведения об организации

Адрес:

ИНН:

КПП:

ОГРН:

Банковские реквизиты:

Фамилия, имя, отчество контактного лица:

Телефон:

Факс:

Е-mail:

Приложение:

в

экз.

на

л.

(наименование документа)

в

экз.

на

л.

(наименование документа)

(руководитель некоммерческой организации)

(личная подпись)

(И.О. Фамилия)

(дата)