Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26 августа 2013 г. N 1082-п

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных Я, _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие государственным учреждениям здравоохранения Свердловской области: ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1" (г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185), _______________________________________________________________________ (наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения по месту жительства) органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Свердловской области на обработку данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации обеспечения слуховым аппаратом: 1. Дата рождения ___________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Номер пенсионного удостоверения ___________________________________ (кем и когда выдано) 3. Адрес по месту регистрации ________________________________________ 4. Адрес фактического проживания ____________________________________ 5. Контактные телефоны _____________________________________________ 6. Заключение врача-сурдолога по остроте слуха _________________________ _______________________________________________________________________ для внесения данных в регистр пациентов, проживающих в Свердловской области, имеющих право на обеспечение слуховыми аппаратами, и формирования "листа ожидания". Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате получения слухового аппарата по телефонам, указанным в данном заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). Срок действия заявления - 2 года с даты подписания.
"__" _________ 2013 г.	_______________________ (подпись)		/______________________ (Ф.И.О.)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Принял _________________________ (дата приема заявления)		_________________________ (подпись врача)