Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление земельных участков
на территории Асбестовского городского округа, находящихся
в муниципальной собственности, и земельных участков,
государственная собственность на которые не разграничена,
для ведения личного подсобного хозяйства"

	Главе администрации Асбестовского городского округа ________________________________ от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ______________________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________ серия _____ номер ___________ (наименование документа, серия, номер) выдан "____"__________________ ______ г. (дата выдачи документа) _____________________________________ (кем выдан документ) ИНН _________________________________ Почтовый адрес: _______________________ _____________________________________ Контактный телефон: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ЛИЧНОГО ПОДСОБНОГО ХОЗЯЙСТВА Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером 66:34:___________:_____ (кадастровый номер указывается в случае, если земельный участок сформирован) для целей ведения личного подсобного хозяйства _________________________________________________________________________, (указать о намерении возведения на земельном участке жилого дома и иных объектов) площадью ____ кв. м, расположенный по адресу: _______________________________ ________________________________________________________________________ (указать адрес (местоположение) земельного участка) на праве ________________________________________________________________ (указать срок в случае предоставления земельного участка в аренду) К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________ 2) ________________________________________________________________ 3) ________________________________________________________________ Постановление о предоставлении земельного участка прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Проект договора аренды, купли-продажи земельного участка для подписания прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Также сообщаю о своем согласии на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность, ИНН и других персональных данных. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период оказания муниципальных услуг. С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен.
Дата ___________________		Подпись _______________________