Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
Главы городского округа Сухой Лог
от 7 августа 2013 г. N 1586-ПГ

Форма

	Главе городского округа Сухой Лог от _________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ___________________________________ (год рождения) проживающего(ей): ___________________ ___________________________________ (адрес регистрации) ___________________________________ (контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ Даю согласие на вступление в брак ____________________________________________ _________________________________________________________________________ (полностью указать фамилию, имя, отчество лица, достигшего возраста шестнадцати лет) в связи с фактически сложившимися брачными отношениями с _____________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица полностью) _________________________________________________________________________ (указывается причина для вступления в брак) По отношению к лицу, достигшему возраста шестнадцати лет, желающему вступить в брак, являюсь _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________
"___" ________________ 20___ г.	________________________________ (подпись заявителя)