Приложение

К Постановлению
Правительства Свердловской области
от 13 ноября 2013 г. N 1385-ПП

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
компенсаций расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан,
оказание мер социальной
поддержки которым относится
к ведению Российской Федерации

Форма

В ________________________________ (наименование органа местного самоуправления) __________________________________ от _______________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ Полный адрес места жительства: __________________________________ __________________________________ Телефон __________________________ Паспорт: серия ______ N __________ Выдан ____________________________ (дата выдачи) Кем выдан ________________________ Дата рождения ____________________

Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии _________________________________________________________________________ (указать нормативный правовой акт, в соответствии с которым гражданину установлена мера социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг) по адресу: _______________________________________________________________. Являюсь ________________________________________________________________. (указать льготную категорию) Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и коммунальные услуги, является ________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес) Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять в (отметить в первой графе):

	кредитную организацию: N _________________________________________ (номер филиала кредитной организации) на счет N _______________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	почтовое отделение по адресу регистрации: __________________________ (номер почтового отделения)

К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать уполномоченный орган о наступлении обстоятельств, влекущих изменение или прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в течение 14 дней со дня наступления указанных обстоятельств и представить подтверждающие документы. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я выражаю согласие на обработку моих персональных данных. Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в органе местного самоуправления, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Свердловской области. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления. Предупрежден(а), что в случае допущения мною задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (или их отдельных видов) выплата компенсации расходов приостанавливается.

"__" ______________ ______ г. (дата) Заявление принял:

___________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

Расписка-уведомление Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

<*> - заполняется в случае, указанном в пункте 9 Порядка назначения и выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации.