Приложение

Отчет
о расходах, связанных с осуществлением депутатской деятельности,
за ________________ 20__ г.

N п/п	Статьи расходов	Документ, подтверждающий расходы	Фактически затраченные средства
1.	Расходы на услуги связи
2.	Компенсация за использование личного транспорта для осуществления полномочий депутата (горюче-смазочные материалы)
3.	Канцелярские принадлежности
4.	Почтовые расходы
5.	Транспортные услуги (проезд в городском общественном транспорте на территориях муниципальных образований Свердловской области, междугородний проезд в пределах Свердловской области, аренда транспорта)
6.	Приобретение специальной тематической литературы
7.	Документально подтвержденные расходы, связанные с осуществлением полномочий, в размерах и порядке, установленных муниципальными правовыми актами

Прошу перечислить денежные средства на счет N _______________________________ в ______________________________________________________________________ Депутат Думы городского округа ___________________ ______________________ /Ф.И.О./ (подпись) Дата"