Приложение N 3. Форма заявления о выплате компенсации расходов в особом порядке наследования

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о выплате компенсации расходов в особом порядке наследования

Председателю Комитета социальной политики

Администрации города Екатеринбурга

от гр. _________________________________

______________________________________,

(фамилия, имя. отчество)

проживающего(ей): ______________________

______________________________________

______________________________________,

(адрес регистрации, адрес проживания)

______________________________________

(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи со смертью гражданина _______________________________________
________________________________________________________________, умершего

(фамилия, имя отчество)

"___" _______________ 20___ г. (свидетельство о смерти от "___" _______________ 20___ г. серия _____, N ___________, выдано _________________________________),

(наименование организации)

зарегистрированного до дня смерти по адресу: г. ________________________ ул. ______________________, д. _____, корп. ______, кв. ______, прошу выплатить неполученную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на основании статьи 1183 Гражданского Кодекса Российской Федерации.

Степень родства с умершим: ___________________________________________.

Способ выплаты компенсации (выбрать):

1) доставка организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций (для граждан, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) на территории муниципального образования "город Екатеринбург" и являющихся получателями государственных пенсий и пособий, доставка которых осуществляется организациями федеральной почтовой связи либо организациями, осуществляющими деятельность по доставке государственных пенсий и пособий)

_________________________________________________________________________

(указать организацию)

согласен _________________________________________________________________;

(подпись заявителя)

2) перечисление на банковский счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации)

согласен _________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

Приложение:

1. _____________________________________________________

(наименование документа)