Приложение N 4. Форма заявления о выплате компенсации расходов в порядке возмещения расходов

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о выплате компенсации расходов в порядке возмещения расходов

Председателю Комитета социальной политики

Администрации города Екатеринбурга

от гр. _________________________________

______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей): ______________________

______________________________________

______________________________________,

(адрес регистрации, адрес проживания)

______________________________________

(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что на основании Постановления нотариуса о возмещении расходов от "___" _______________ 20___ г. N ___________ я являюсь наследником суммы компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в размере ___________________________________________________ руб., ______ коп.,

(сумма компенсации прописью)

причитавшейся гражданину ___________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество наследодателя полностью)

зарегистрированному до дня смерти по адресу: г. ___________________ ул. ___________________, д. _____, кор. _______, кв. ______, умершему "___" _______________ 20___ года, прошу выплатить мне компенсацию расходов.

Способ выплаты компенсации (выбрать):

1) доставка организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций (для граждан, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) на территории муниципального образования "город Екатеринбург" и являющихся получателями государственных пенсий и пособий, доставка которых осуществляется организациями федеральной почтовой связи либо организациями, осуществляющими деятельность по доставке государственных пенсий и пособий)

_________________________________________________________________________

(указать организацию)

согласен _________________________________________________________________;

(подпись заявителя)

2) перечисление на банковский счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета в кредитной организации)

согласен _________________________________________________________________.

(подпись заявителя)

Приложение:

1. _____________________________________________________

(наименование документа)