Приложение

Утверждена
приказом
Министерства
транспорта и связи
Свердловской области
от 17 февраля 2014 г. N 50

(Форма)

                             Заявление

             об отказе от получения (использования)

                  универсальной электронной карты

     В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченной организации Свердловской области)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

                           (страна, республика/край/область, район,

_________________________________________________________________________

                        населенный пункт)

     4. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

                                             (индекс, страна, республика/

_________________________________________________________________________

                 край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

     5. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                       (индекс, страна, республика/край/

_________________________________________________________________________

                  область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Сведения о гражданстве заявителя ________________________________

                                             (гражданство Российской

_________________________________________________________________________

         Федерации, гражданство (подданство) другого государства,

_________________________________________________________________________

                         отсутствие гражданства)

     7. Документ, удостоверяющий личность ________________ серия ________

N ______ выдан "___"_______ ___ года ____________________________________

                                             (кем выдан)

     8. Страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии)_________________________________________________________________

     9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)_______________

     10. Электронная почта (при наличии) ________________________________

     11. Сведения о представителе заявителя _____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

        (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

_________________________________________________________________________

                            код подразделения)

_________________________________________________________________________

 (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата

_________________________________________________________________________

    выдачи, кем выдан) (контактные данные представителя (адрес места

_________________________________________________________________________

                   жительства (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

             (подпись представителя (для физических лиц)

     2 Я, _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     отказываюсь от получения универсальной электронной карты

     отказываюсь от использования универсальной электронной карты

N ________________________

     Я  проинформирован(а)  и  согласен(на)  с тем,  что  указанные  мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении,  сопровождающие его данные

и  (или)  данные,  формируемые  в  информационных   системах   операторов

обработки   персональных   данных,   участвующих  в   выпуске,  выдаче  и

обслуживании     универсальной    электронной    карты,    обрабатываются

исключительно  с целью  недопущения выпуска мне универсальной электронной

карты.

     Персональные  данные обрабатываются  посредством следующих действий:

сбор;  систематизация;   накопление;  хранение;  уточнение   (обновление,

изменение);  использование;   передача   информации   для  предупреждения

выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;

 обезличивание; блокирование; уничтожение.

      С  условиями   обработки   персональных   данных   ознакомлен(а)  и

согласен(на).  Мое  согласие  на обработку  персональных  данных  дано во

исполнение  пункта 1 статьи 6  Федерального  закона  от 27  июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"  (Собрание  законодательства  Российской

Федерации,  2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого

распоряжения,   сделанного   мной   в   письменной   форме   для  УОС   и

представленного  по месту  оформления  универсальной  электронной  карты.

     Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Дата заполнения ____________________          ___________________________

                                                    личная подпись

                 Заполняется лицом, принявшем заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________