Приложение

Утверждена
приказом
Министерства
транспорта и связи
Свердловской области
от 17 февраля 2014 г. N 50

(Форма)

                             Заявление

             об отказе от получения (использования)

                  универсальной электронной карты

     В __________________________________________________________________

         (наименование уполномоченной организации Свердловской области)

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Место рождения __________________________________________________

                           (страна, республика/край/область, район,

_________________________________________________________________________

                        населенный пункт)

     4. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

                                             (индекс, страна, республика/

_________________________________________________________________________

                 край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

     5. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                       (индекс, страна, республика/край/

_________________________________________________________________________

                  область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

              (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Сведения о гражданстве заявителя ________________________________

                                             (гражданство Российской

_________________________________________________________________________

         Федерации, гражданство (подданство) другого государства,

_________________________________________________________________________

                         отсутствие гражданства)

     7. Документ, удостоверяющий личность ________________ серия ________

N ______ выдан "___"_______ ___ года ____________________________________

                                             (кем выдан)

     8. Страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии)_________________________________________________________________

     9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)_______________

     10. Электронная почта (при наличии) ________________________________

     11. Сведения о представителе заявителя _____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

        (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

_________________________________________________________________________

                            код подразделения)

_________________________________________________________________________

 (документ, подтверждающий полномочия представителя: серия, номер, дата

_________________________________________________________________________

    выдачи, кем выдан) (контактные данные представителя (адрес места

_________________________________________________________________________

                   жительства (регистрации), телефон)

_________________________________________________________________________

             (подпись представителя (для физических лиц)

     2 Я, _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     отказываюсь от получения универсальной электронной карты

     отказываюсь от использования универсальной электронной карты

N ________________________

     Я  проинформирован