Приложение N 4. Протокол телемедицинской врачебной консультации

Приложение N 4 к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 г. N 370-п

Протокол телемедицинской врачебной консультации Дата проведения консультации: __________________ Пациент: __________________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________________ Пациент представлен на консультацию врачом: (фамилия имя отчество, специальность) ________________________________________ В настоящее время пациент находится на стационарном лечении (отделение ______________________________), на амбулаторном лечении с _________________________________________________________________________ Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): _____________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): _________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): _____________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Данные объективного осмотра, записаны со слов лечащего врача: __________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Представлены данные обследований: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ На основании данных анамнеза, данных объективного осмотра (со слов лечащего врача) и данных дополнительного обследования диагноз: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Рекомендации: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Врач-консультант: __________________________________________________________