Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу
Министерства
социальной политики
Свердловской области

                              Форма

           заявления на предоставление государственной услуги 

         (заполняется каждым родителем (законным представителем)

                                       Начальнику

                                       Управления социальной политики

                                       по _______________________________

                                            (наименование территории)

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       от _______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество родителя

                                        _________________________________

                                             (законною представителя)

                                                  ребенка-инвалида)

                                        _________________________________

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                            Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (воспитанника учреждения) ____________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (воспитанника учреждения)

в детский дом-интернат для умственно отсталых детей.

     С условиями приема и выписки из дома-интерната ознакомлен(а).

     Согласен(а) на совершение, действий (операций) с моими персональными

данными, включая сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение  всего срока проживания моего ребенка в

доме-интернате.

"____" _______________ 20__ г.                 Подпись __________________

                                                          (заявитель)

Подпись ___________________________________________ (расшифровка подписи)

         начальник управления социальной политики

     К заявлению прилагаются документы

_________________________________________________________________________

     Заявление зарегистрировано "____" _________________ 20__ г. N ______

_________________________________________________________________________

   (подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста Управления)