Приложение 5. Форма годового отчета по профилю "Токсикология"

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. N 20-П

           Форма годового отчета по профилю "Токсикология"

                      за ______________ г.

Наименование медицинского учреждения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон ____________ факс __________ электронная почта __________________

Заведующий центром (отделением) острых отравлений _______________________

                                                            Ф.И.О.

Количество обслуживаемого населения (тысяч чел.) ________________________

I. Виды деятельности:

      /-\

    1 \-/ лечение

      /-\

    2 \-/ консультирование

      /-\

    3 \-/ участие в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

      /-\

    4 \-/ база  кафедры/курсов  клинической  токсикологии, анестезиологии

и реаниматологии научные исследования

      /-\

    6 \-/ создание компьютерных токсикологических систем

II. Источники финансирования:

      /-\

    1 \-/ федеральный бюджет

      /-\

    2 \-/ местный бюджет

      /-\

    3 \-/ ФОМС

      /-\

    4 \-/ другое -

                            (указать)

III. Наличие отделений (палат)*:

      /-\

    1 \-/ реанимации и интенсивной терапии ___ количество коек-

      /-\

    2 \-/ отделение/я острых отравлений ___, количество коек-

      /-\

    4 \-/ информационно-консультативное токсикологическое отделение

      /-\

    3 \-/ химико-токсикологическая лаборатория

      /-\

    5 \-/ научный отдел

IV Штаты учреждения на конец отчетного года*

1000

Наименование должности	N строки	Число должностей в целом по центру (отделению)		Число физических лиц на занятых должностях
		штатных	занятых
1	2	3	4	5
Врачи	01
токсикологи	01.1
анестезиологи-реаниматологи	012
психиатры	01.3
клинической лабораторной диагностики в химико-токсикологических лабораториях	01.4
клинической лабораторной диагностики в клинико-диагностических лабораториях	01.5
научные сотрудники	01.6
Средний медицинский персонал	02			1
Младший медицинский персонал	03
Прочий медицинский персонал	04
Специалисты с высшим немедицинским образованием:	05
Биологи в химико-токсикологических лабораториях	05.1
Инженеры-программисты	05.2
Всего:	06

     *Для  медицинских  организаций,  оказывающих  медицинскую помощь при

лечении  больных  с  острыми  химическими  отравлениями  тяжелой  степени

тяжести (приложение N 3 к настоящему приказу).

V. Лечебно-диагностические методы и программные средства*

Название технологий	N строки	Используемые технологии	Количество процедур	Ориентировочная потребность на год
Методы стимуляции естественных	01	X	X	X
процессов очищения организма: очищение желудочно-кишечного тракта	01.1		X	X
Энтеросорбция	01.2		X	X
форсированный диурез	01.3		X	X
гипервентиляция легких	01.4		X	X
гипербарическая оксигенация	01.5			X
кишечный лаваж	01,6			X
Антидотная детоксикация с использованием:	02	X	X	X
Атропина-сульфата в амп.	02.1		X
Аминостигмина (эзерина) в амп.	02.2		X
Анексата в амп.	02.3		X
Амилнитрита в амп.	02.4		X
Аскорбиновой кислоты в амп.	02.5		X
N-ацетилцистеина (таб. порошок)	02.6		X
Глюкагона в амп.	02.7		X
Глюкозы 40% в амп.	02.8		X
Десферала в амп.	02.9		X
Добутамина флак.	02.10		X
Кальция-динатриевой соли ЭДТА 10% в амп.	02.11		X
Кислорода гипербарического	02.12		X	X
Липоевой кислоты в амп. (легалон, карсил, силибинин)	02.13		X
Раствора метиленовой сини (хромосмона)	02.14		X
Налоксона(нарканти)	02.15		X
Тиосульфата натрия	02.16		X
Натрия нитрита в амп.	02.17		X
Оксимов (реактоваторы холинэстеразы) в амп.	02.18		X
Пеницилламина (купренила) в табл.	02.19		X
Пиридоксина гидрохлорида вит. В6 в амп.	02.20		X
Сыворотки антитоксической противозмеиной в амп.	02.21		X
Тиамина гидрохлорида вит. В1 в амп.	02.22		X
Активированного угля (энтеросорбента)	02.23		X
порошок, суспензия
Цитохрома-С в амп.	02.24		X
Этилового спирта	02.25		X
других, не упомянутых в списке (указать)	02.26		X

Название технологий	N строки	Используемые технологии	Количество процедур
2		3	4
Методы искусственной детоксикации и физио-химиогемотерапии:	03	X	X
Замещение крови	03.1
плазмаферез	03.2
методы детоксикации лимфы	03.3
гемо- (плазмо-) диализ	03.4
ультрафильтрация	03.5
гемофильтрация	03.6
гемодиафильтрация	03.7
перитонеальный диализ	03.8
гемо- (плазмо-) сорбция	03.9
ультрафиолетовое облучение крови	03.10
лазерное облучение крови	03.11
магнитная обработка крови	03.12
электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия)	03.13
озоногемотерапия	03.14
Альбуминовый диализ (MARS)
Компьютерные программные средства	04	X	X
поддержки диагностики и лечения:
компьютерная информационно-поисковая токсикологическая система (КИПТС) "POISON" (версия )	04.1		X
другие компьютерные информационные токсикологические системы	04.2		X
компьютерные статистические токсикологические системы	04.3		X

     *  Для  медицинских  организаций, оказывающих медицинскую помощь при

лечении  больных  с  острыми  химическими  отравлениями  тяжелой  степени

тяжести (приложение N 3 к настоящему приказу).

VI. Материально-техническая база*

Название оборудования	N строки	Число аппаратов (всего)	Потребность	Число проведенных исследований
1	2	3	4	5
Аппаратура для проведения лечебных	01	X	X	X
манипуляций:
искусственной вентиляции легких (тип)	01.1			X
гемосорбции	01.2			X
гемодиализа (искусственная почка - тип)	01.3			X
плазмафереза	01.4			X
гипербарической оксигенации (барокамера)	01.5			X
другое (указать)	01.6			X
Диагностическая техника	02	X	X	X
УФ-спектрофотометр	02.1
Фотоэлектроколориметр	02.2
Аппаратура для исследования КЩС	02.3
Газовый хроматограф	02.4
Жидкостной хроматограф высокого давления	02.5
Оборудование для анализа методом	02.6
тонкослойной хроматографии
Атомно-абсорбционный спектрофотометр	02.7
Хроматомасс-спектрометр	02.8
Клинический анализатор - оксигемоглобинометр	02.9
Другое (указать)	02.10
Оргтехника	03	X	X	X
Компьютер	03.1			X
Принтер	03.2			X
Ксерокс	03.3			X
Приставка для CD-ROM	03.4			X
Прочее (указать)-	03.5			X
Техника связи	04	X		X
Телефон	04.1			X
Факс	04.2			X
Модем	04.3			X
Электронная почта	04.4			X

     *Для  медицинских  организаций,  оказывающих  медицинскую помощь при

лечении  больных  с  острыми  химическими  отравлениями  тяжелой  степени

тяжести (приложение N 3 к настоящему приказу).

VII. Информация по острым химическим отравлениям*

4000 Наименование	N строки	Число случаев
1	2	3
Общее число отравлений по территории:	01
Лекарств, средствами, медикаментами и биологич. веществами (Т36 -Т50)	02
Веществами преимущественно немедицинского назначения (Т51 -Т65)	03
Распределение отравлений по полу и возрасту в том числе:	04	X
Детей (0- 17)	04.1
Взрослых (18 и старше)	04.2
Мужчин (всего)	04.3
Женщин (всего)	04.4
Отравления в результате чрезвычайных ситуаций *):	05	X
число случаев	05.1
число пострадавших	05.2
Распределение отравлений по месту жительства пострадавших:	06	X
городские	06.1
сельские	06.2
Общее число умерших, В том числе:	07
Дети (0-17)	07.1
Взрослые (18 и старше)	07.2
Оказана медицинская помощь:	08	X
Центрами острых отравлений:	08.1
госпитализировано	08.1.1
обслужено амбулаторно	08.1.2
другими ЛПУ	08.2
госпитализировано	08.2.1
обслужено амбулаторно	08.2.2

     *)  представить  дополнительно  к  отчету сведения с указанием даты,

места  события  (город,  предприятие),  причины (вид токсичного вещества,

обстоятельства), числа пострадавших, в т.ч. детей, умерших, в т.ч. детей.

VIII. Распределение отравлений по виду

Показатель	N строки	Число случаев
1	2	3
Производственные	01
Бытовые	02
Случайные;	03
самолечение	03.1
ошибочный прием	03.2
медицинская ошибка	03.3
контакт с ядовитым животным	03.4
контакт с ядовитым растением	03.5
пищевые (немикробной этиологии) в т.ч.	03.6
ядовитыми грибами	03.6.1
содержащимися в съеденных морепродуктах	03.6.2
производственные	03.7
несчастные случаи техногенного, природного характера, пожары	03.8
другие (неизвестно)	03.9
Преднамеренные:	04
суицидальные	04.1
криминальные	04.2
с целью наркотического опьянения	04.3
с целью лекарственного опьянения	04.4
с целью алкогольного опьянения	04.5
с целью прерывания беременности	04.6

IX. Структура отравлений по нозологическим формам

Наименование групп и отдельных токсических веществ	N строки	Код по МКБ	Общее число отравлений	Число умерших	Число консультации ПО телефону*
Антибиотиками системного действия	01	Т36
Другими противомикробными противопаразитарными средствами.	02	Т37
В т.ч. изониазид
Гормонами (инсулин и сахароснижающие)	03	Т38
Аналгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими, в т.ч.	04	Т39
салицилатами. в т.ч. ацетилсалициловой кислотой	04.1
анальгезирующими, НПВС	04.2
парацетамолом	04.2.1
Наркотиками и психодислептиками	05	Т40
опиатами и родственными наркотиками, в т.ч.	05.1
кодеином	05.1.1
героином	05.1.2
метадоном	05.1.3
морфином	05.1.4
опием и его алкалоидами, в т.ч. экстрактом маковой соломки	05.1.5
психодислептиками (галлюционогенами), в т.ч.	05.2
ЛСД	05.2.1
анашой, гашишем	05.2.2
содержащимися в грибах псилоцибах (псилоцибин)	05.2.3
другими и неуточненными	05.2.4
Анестезирующим" средствами в т.ч.	06	Т41
кокаином	06.1
Противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими, в т.ч.	07	Т42
циклодопом (паркопаном)	07.1
барбитуратами	07.2
Психотропными средствами	08	Т43
антидепрессантами, в т.ч.	08.1
амитриптилином, имипрамином	08.1.1
фенотиазинами	08.2
бутирофенонами	08.3
транквилизаторами, в т.ч. бензодиазепинами	08,4
психостимуляторами, в т.ч.	08.5
амфетамином	08.5.1
метамфетамином (первитин)	08.5.2
"экстази " (МДПВ)	08.5.3
другими психотропными средствами, в т.ч.	08.6
карбамазепин (финлепсин)
клозачином (азалептином, лепонексом)	0.8.6.1
Препаратами, влияющими на вегетативную нервную систему (антихолинергическими, парасимпатолитическими, спазмолитическими)	09	Т44
Системного и гематологического действия, в т.ч.	10	Т45
противоаллергическими	10.1
препаратами железа	10.2
Средствами, действующими на сердечно-сосудистую систему, в т.ч.	11	Т46
препаратами, регулирующими сердечный ритм.	11.1
сердечными гликозидами	11.2
коронарными и др. сосудорасширяющ. средствами	11.3
гипотензивными средствами, в т.ч.	П.4
клофелином (гемитон)	11.4.1
Препараты, действующие на органы пищеварения		Т47
Препараты, действующие на органы дыхания, в т.ч.		Т48
тиоксантены
Другими лекарственными средствами	12	Т49, Т50
Алкоголя (и гликоли), В т.ч.	13	T51
этилового спирта	13.1
изопропилового спирта	13.2
метилового спирта	13.3
фальсифицированных алкогольных напитков	13.4
этиленгиликоля	14.1	Т52.3
Органических растворителей, галогенпроизводных ароматических и неароматических углеводородов, в т. ч.	14	Т52 - Т53
нефтепродуктов	14.2
галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов в т.ч.	14.3
дихлорэтана	14.3.1
Разъедающих веществ, в т.ч.	15	Т54
кислот в т.ч.	15.1
уксусной кислоты (эссенции)	15.1.1
щелочей	15.2
аммиак	15.2.1
Мыла и детергенты	16	Т55
Металлов, в т.ч.	17	Т56
ртути и ее соединений	17.1
свинца и его соединений	17.2
железа и его соединений	17.3
меди и ее соединений	17.4
таллия и его соединений	17.5
кадмия и его соединений	17.6
хрома и его соединений	17.7
Других неорганических веществ	18	Т57
мышьяка и его соединений марганца и его соединений	18.1 18.2
Окиси углерода	19	Т58
Других газов, дымов н паров, в т.ч.	20	Т59
аммиака	20.1
хлора	20.2
слезоточивого газа	20.3
других (указать)	20.4
Пестицидов, в т.ч.	21	Т60
хлорированных инсектицидов, пестицидов	21.1
фосфорорганических соединений	21.2
карбаматов	21.3
пиретроидов	21.4
других пестицидов, не классифицируемое в др, рубриках (указать)	21.5
Ядов, содержащихся в съеденных пищевых продуктах, в т.ч.	22	T6I, Т62
в съеденных грибах	22.1
в съеденных ягодах	22.2
в съеденных морепродуктах	22.3
вератрин	22.4
Токсический эффект от контакта с ядовитыми животными, в т.ч.	23	Т63
змеями	23.1
ядовитыми насекомыми	23.2
морскими животными (медузами, моллюсками и др.)	23.3
Загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов	24	Т64
Других и неуточненных веществ в т.ч.	25	Т65
цианидов	25.1
нитропроизводных и аминопроизводных бензола и его гомологов	25.2
красок и красящих веществ, не классифицированных в других рубриках	25.3
других уточненных веществ	25.4
неуточненного вещества	25.5
Всего:	26	X

     *Для              медицинских        организаций,        оказывающих

информационно-консультативную   помощь  при  лечении  больных  с  острыми

химическими отравлениями.