Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                  Форма заявления о согласовании вывода

           источника тепловой энергии и тепловых сетей в ремонт

                                                     Управление жилищного

                                                и коммунального хозяйства

                                       Администрации города Екатеринбурга

                                  _______________________________________

                                              (наименование

                                  _______________________________________

                                  или фамилия, имя, отчество собственника

                                  _______________________________________

                                   или иного законного владельца объекта)

                                  Юридический адрес:_____________________

                                  _______________________________________

                                  Почтовый адрес:________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон:_______________________________

                                  Электронный адрес:_____________________

                               Заявление

Прошу согласовать вывод в ремонт_________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование объекта, функциональное назначение)

расположенного(ой) по адресу:____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год вывода в ремонт)

по причине_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                         /\

               Документы готов получить (отметить нужное \/):

/\

\/ лично в руки;

/\

\/ почтой по адресу:____________________________________________________.

Приложение: 1. Правоустанавливающий   документ  на   объект   недвижимого

            имущества* _____________________________ на ___ л. в ___ экз.

                               (наименование)

            2. График вывода источника тепловой энергии и тепловой сети в

            ремонт,  с  указанием   планируемых   мероприятий  и  перечня

            оборудования, выводимого в ремонт, даты начала и окончания

            ремонтных работ на ___ л. в ___ экз.

            3. Перечень    объектов    потребителей   тепловой   энергии,

            теплоснабжение которых может быть прекращено или ограничено в

            связи с выводом  источников тепловой энергии и тепловых сетей

            в ремонт, на ___ л. в ___ экз.

_________________________        ___________       ______________________

 (наименование должности)         (подпись)         (расшифровка подписи)

                                                   ______________________

                                                   (дата подачи заявления)

     * Документ  представляется,  если право не зарегистрировано в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.