Приложение N 3. Заявление о просьбе предоставления путевки для ребенка в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь

Приложение N 3
к Административному регламенту
муниципальной услуги "Предоставление
отдыха детям в каникулярное время
на территории Асбестовского
городского округа"

                           Образец заявления

                                                В Управление образованием

                                          Асбестовского городского округа

                           ______________________________________________

                         (ФИО родителя (законного представителя) ребенка)

                           проживающего _________________________________

                          _______________________________________________

                                   (адрес места жительства, телефон)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                      (место работы, должность)

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                                          _______________________________

                                                  (вид документа)

                                                       __________________

                                                             (серия)

                                                             ____________

                                                                (номер)

                          _______________________________________________

                                      (кем и когда выдан документ)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу      предоставить      путевку     для      моего      ребенка

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя ребенка полная дата рождения)

в   загородный   стационарный   детский  оздоровительный лагерь на период

_________________________________________________________________________

              (указать месяц календарного года, смену)

1. Являюсь  получателем  ежемесячного  пособия на ребенка: ДА/НЕТ (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

            (наименование управления социальной защиты населения, которым

                                 назначено пособие)

2. Являюсь   получателем   денежных   средств   на   содержание  ребенка,

находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения,

                      которым назначено пособие)

3. Являюсь получателем ежемесячного пособия   на   проезд   учащимся   из

многодетных семей: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (наименование управления социальной защиты населения, которым

                          назначено пособие)

4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ  (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________________.

               (наименование отделения Пенсионного Фонд Российской

             Федерации по Свердловской области, которым назначена пенсия)

5. Являюсь  получателем   пособия   по      безработице: ДА/НЕТ   (нужное

                               подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование центра занятости по Свердловской области, которым

                       назначено пособие)

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и  обработку  моих  персональных  данных по

технологиям обработки документов, существующим в органах  образования,  с

целью оказания мер социальной поддержки    по   отдыху   и   оздоровлению

в следующем объеме:

1)фамилия, имя, отчество;

2)дата рождения;

3)адрес места жительства;

4)серия, номер и дата выдачи  паспорта,  наименование  выдавшего  паспорт

органа (иного документа, удостоверяющего личность).

5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;

6) сведения о доходах.

     Срок действия моего согласия считать  с момента  подписания  данного

заявления: один год.

     Отзыв настоящего согласия  в  случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом  от  27   июля    2006 года N 152-ФЗ "О   персональных   данных",

осуществляется на основании   моего  заявления,  поданного  в  Управление

образованием Асбестовского городского округа.

_______________________                                 _________________

       Дата                                                   Подпись

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________

2) ________________________________________

3) ________________________________________

4) ________________________________________

5) ________________________________________

_______________________                                 _________________

       Дата                                                   Подпись