Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области

                                Форма

         предоставления оперативной (ежемесячной) информации

                о завершенных случаях профилактических

               медицинских осмотров несовершеннолетних

Территориальный отдел здравоохранения ___________________________________

управленческого округа Свердловской области

Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть)

Месяц подачи сведений: ____________________________ год

N	Наименование медицинской организации	Численность детей от 0 до 17 лет включительно, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев профилактических медицинских осмотров, заведенных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
1	2	3		4	5		6
1.
2.
Всего по округу (Екатеринбургу)

     1. Указать причины расхождений между плановыми объемами и фактически

выполненными (при наличии таковых)

     2. Указать причины расхождений между количеством завершенных случаев

и переданных на оплату (если таковое будет иметь место)

Руководитель теротдела

(Управления здравоохранения

 Администрации г. Екатеринбург) _________________________ _______________

                                 (должность)    (подпись)    (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы ___________________________ _______________

                                 (должность)    (подпись)    (Ф.И.О.)

   М.П. _______________________________     "___" ______________ 20__ год

          (номер контактного телефона)       (дата составления документа)