Приложение 1

К приказуТФОМС
от 24 сентября 2012 г. N 368

"Утверждена"
приказом
ТФОМС
от 16 мая 2011 г. N 158

ФОРМА

                  АКТ N _____ от ____________ 20___ г.

          сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении

                 обязательного медицинского страхования

                   по состоянию на _______ 20___ года

                                   (месяц)

Территориальный фонд обязательного медицинского

         страхования Свердловской области

-----------------------------------------------  ------------------------

     (наименование территориального фонда        (наименование страховой

    обязательного медицинского страхования)       медицинской организации

                                                        (филиала)

N п/п	Наименование показателя	По данным страховой медицинской организации (филиала)	По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования	Отклонения (гр. 4 - гр. 3)	Причины отклонения
1	2	3	4	5	6
1.	Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца
2.	Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:
2.1.	по дифференцированным подушевым нормативам
2.2.	за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды
2.3.	из средств нормированного страхового запаса
3.	Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации
4.	Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
5.	Прочие поступления, всего, в том числе
5.1.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
5.2.	начисленный процент банка на свободный остаток средств на счете обязательного медицинского страхования
6	Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
7.	Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:
7.1.	средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;
7.2.	средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;
7.3.	средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
7.4.	средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
7.5.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;
8.	Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;
9	Возврат средств (процент банка), начисленных на свободный остаток средств на счете ОМС
10	Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода

Директор                                 Директор

территориального                         страховой

фонда                                    медицинской

обязательного                            организации

медицинского             В.А. Шелякин    (филиала)

страхования    --------- ------------              --------- ------------

               (подпись) (расшифровка              (подпись) (расшифровка

                            подписи)                            подписи)

И.о. главного           М.Г. Лобастова   Главный

бухгалтера    --------- --------------   бухгалтер --------- ------------

              (подпись)  (расшифровка              (подпись) (расшифровка

                            подписи)                            подписи)

                     М.П.                                 М.П.

Исполнитель:                             Исполнитель:

Телефон:                                 Телефон: