Приложение 2

К приказуТФОМС
от 25 февраля 2013 г. N 80

"Утверждена"
приказом
ТФОМС
от 16 мая 2011 г. N 158

ФОРМА

                  АКТ N _____ от ____________ 20___ г.

          сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении

                 обязательного медицинского страхования

                   по состоянию на _______ 20___ года

                                   (месяц)

Территориальный фонд обязательного медицинского

         страхования Свердловской области

-----------------------------------------------  ------------------------

     (наименование территориального фонда        (наименование страховой

    обязательного медицинского страхования)       медицинской организации

                                                        (филиала)

N п/п	Наименование показателя	По данным страховой медицинской организации (филиала)	По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования	Отклонения (гр. 4 - гр. 3)	Причины отклонения
1	2	3	4	5	6
1.	Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца	Расчетный
2.	Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:	стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3	стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3
2.1.	по дифференцированным подушевым нормативам	Резерв 8. КАУ=1811 + 1817	VPS=141 + 147
2.2.	за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды	Резерв 8, КАУ=1813	VPS=143
2.3.	из средств нормированного страхового запаса	Резерв 8, КАУ=1814	VPS=127
3.	Объем средств, перечисленный в страховую медицинскую организацию, предназначенный на расходы на ведение дела, всего, в том числе:	Резерв 1, КАУ=1821 + 1822 + 1823 + 142	VPS=144 + 145 + 146 + 128
3.1.	Средства на ведение дела страховой медицинской организации	Резерв 1, КАУ=1821	VPS=144
3.2.	Средства, удержанные при перечислении средств на ведение дела, в соответствии с приказом ТФОМС	Резерв 1, КАУ=142	VPS=128
3.3.	Сумма средств в размере 10 процентов экономии, перечисленная в страховую медицинскую организацию в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования	Резерв 1, КАУ=1823	VPS=146
3.4.	Сумма средств, являющаяся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования	Резерв 1, КАУ=1822	VPS=145
4.	Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	Резерв 1, Резерв 8, КАУ=516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; Учитывать проводки только с признаком дебета
5.	Прочие поступления, всего, в том числе	стр. 5.1 + стр. 5.2. + стр. 5.3.
5.1.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц	Резерв 1, Резерв 8, КАУ=1831
5.2.	начисленный процент банка на свободный остаток средств на счете обязательного медицинского страхования	Резерв 8, КАУ=2
5.3.	средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	Резерв 1, Резерв 8, КАУ=752 Учитывать проводки только с признаком дебета
6.	Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи	Резерв 1, Резерв 8, КАУ=5*, 6*, 165*, 166* + стр. 4
6.1.	средства, удержанные по результатам проведения экспертизы	Резерв 1, Резерв 8, КАУ=516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; Учитывать проводки только с признаком кредита
7.	Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:	стр. 7.1 + стр. 7.2 + стр. 7.3 + стр. 7.4 + стр. 7.5
7.1.	средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;	Резерв 1, КАУ=1821 + 1822 + 1823 + 142	VPS=144 + 145 + 146 + 128
7.2.	средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;	Резерв 1, КАУ=516, 646, 676, 686, 1666, 1669; КАУдоп=99, 103
7.3.	средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;	Резерв 1 КАУ=516, 646, 676, 686, 1666, 1669; КАУдоп=100, 104
7.4.	средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;	Резерв 1, КАУ=752 Учитывать проводки только с признаком дебета
7.5.	средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;	Резерв 1, КАУ=1831
8.	Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;	Резерв 8, КАУ=1812	VPS=142
9.	Возврат средств (процент банка), начисленных на свободный остаток средств на счете ОМС	Резерв 8, КАУ=1818	VPS=159
10.	Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на коней отчетного периода	стр. (1 + 2 + 4 + 5 + 6 + 7.2 + 7.3 + 7.4 + 7.5 + 8 + 9)	Расчетный

Директор                                 Директор

территориального                         страховой

фонда                                    медицинской

обязательного                            организации

медицинского             В.А. Шелякин    (филиала)

страхования    --------- ------------              --------- ------------

               (подпись) (расшифровка              (подпись) (расшифровка

                            подписи)                            подписи)

И.о. главного           М.Г. Лобастова   Главный

бухгалтера    --------- --------------   бухгалтер --------- ------------

              (подпись)  (расшифровка              (подпись) (расшифровка

                            подписи)                            подписи)

                     М.П.                                 М.П.

Исполнитель:                             Исполнитель:

Телефон:                                 Телефон:

Примечание: Изменения выделены фоном и полужирным шрифтом

Приложение
к форме акта
сверки расчетов

Перечень
резервов, кодов аналитического учета (КАУ) и видов платежей (VPS), используемых при формировали акта сверки

Резерв 1	"Ведение дела"
Резерв 8	"Целевое финансирование ОМС"
КАУ=1811	"Целевые средства по ТП ОМС"
КАУ=1817	"Аванс целевых средств по ТП ОМС"
КАУ=1813	"Целевые средства из экономии"
КАУ=1814	"Недостающие средства из НСЗ ТФОМС"
КАУ=1821	"Средства на ведение дела СМО"
КАУ=1812	"Возврат экономии целевых средств по ТП ОМС"
КАУ=1818	"Возврат начисленных процентов банка на остаток СМО"
КАУ=1822	"Вознаграждение СМО за выполнение условий договора из НСЗ ТФОМС
КАУ=1823	"10% из экономии целевых средств"
КАУ=1831	"Средства от юр. и физ. лиц"
КАУ=752	"Штрафы от МО"
КАУ=142	"Проч: удержание средств РВД по приказу ТФОМС"
КАУ=5*	КСС. Групповой КАУ
КАУ=6*	АПП. Групповой КАУ
КАУ=165*	ФАП. Групповой КАУ
КАУ=166*	СМП. Групповой КАУ
КАУ=516	"Суммы по реклам. и восст. счетам (- возврат, + доплата)"
КАУ=646	"Суммы по реклам. и восст. счетам ОВП (- возврат, + доплат)
КАУ=676	"Суммы по рекламациям: экспертиза СЗП(-)"
КАУ=686	"Суммы по рекламациям (-) поликлиника"
КАУ=1666	"Суммы по актам экспертизы СМП. Тариф"
КАУ=1669	"Суммы по актам экспертизы СМП. Подушевой"
КАУдоп=99	"Удержание по результатам МЭЭ"
КАУдоп=100	"Удержание по результатам ЭКМП"
КАУдоп-103	"Удержание по результатам МЭЭ. Тариф на содержание"
КАУдоп=104	"Удержание по результатам ЭКМП. Тариф на содержание"
VPS=141	Целевые средства по ТП ОМС
VPS=147	Аванс целевых средств по ТП ОМС
VPS=146	10% из экономии целевых средств
VPS=127	Недостающие средства для оплаты МП из НСЗ
VPS=144	Средств на ведение дела СМО
VPS=142	"Возврат экономии целевых средств по ТП ОМС"
VPS=143	"Целевые средства из экономии"
VPS=128	"Удержание средств РВД по приказу ТФОМС"
VPS=145	Вознаграждение СМО за выполнение условий договора из НСЗ ТФОМС
VPS=159	"Возврат начисленных процентов банка на остаток СМО"