Приложение 3

К приказуТФОМС
от 26 декабря 2013 г. N 532

Форма

             АКТ N _______ от ____________________ 20____ г.

   сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи

                по обязательному медицинскому страхования

N п/п	Наименование показателя	По данным медицинской организации	По данным СМО	Отклонения (гр. 4 - гр. 3)	Причины отклонений
1	2	3	4	5	6
1.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца		Заполняется вручную по данным бухгалтерского учета
2.	Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц (формулировка в соответствии с Методическими указаниями ФОМС)		Заполняется вручную по данным бухгалтерского учета. Фактически принятые к оплате счета СМО (включая счета на содержание МО).
3.	Сумма средств, возвращенная медицинской организацией		Резерв 1, Резерв 8, КАУ=516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; (учитывать проводки с признаком дебета), КАУ=1
4.	Штраф МО по результатам контроля объема, сроков и качества		Резерв 1, Резерв 8 КАУ=7531, 7532, 7533
5.	Сумма средств, удержанная по результатам контроля объема, сроков и качества всего, в том числе:		стр. 5.1 + стр. 5.2 + стр. 5.3
5.1.	по результатам медико-экономического контроля		Данная информация отсутствует
5.2.	по результатам медико-экономической экспертизы		Резерв 1, 8 КАУ=516, 646, 676, 686, 1656 1666, 1669; КАУдоп=99, 103 (учитывать проводки с признаком кредита)
5.3.	по результатам экспертизы качества медицинской помощи		Резерв 1, 8 КАУ=516, 646, 676, 686, 1656, 1666, 1669; КАУдоп=100, 104 (учитывать проводки с признаком кредита)
6.	Сумма средств, удержанная по результатам принятия исполнительными органами ФСС решения об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве		При наличии случаев - вручную СМО
7.	Сумма средств, удержанная по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год		Резерв 8 КАУ=516 КАУ доп 105 (учитывать проводки с признаком кредита)
8.	Сумма средств, удержанная СМО по результатам проверок ТФОМС		Резерв 1, Резерв 8, КАУ=751
9.	Перечисленная сумма средств		Резерв 1, Резерв 8, КАУ=5, 6, 165, 166, 751
10.	Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца		стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 - стр. 5 - стр. 6 - стр. 7 - стр. 8 - стр. 9

Руководитель                          Директор страховой

медицинской организации ___________   медицинской организации ___________

                         (подпись)                             (подпись)

                                М.П.                                 М.П.

Главный бухгалтер _________________   Главный бухгалтер _________________

                      (подпись)                             (подпись)

Исполнитель:                          Исполнитель:

Телефон:                              Телефон: