Приложение 1

К приказуТФОМС
от 26 декабря 2013 г. N 532

Порядок
формирования и заполнения "Акта сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования"
(утв. приказом ТФОМС от 16 мая 2011 г. N 158)

1. Общие положения

1.1. "Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" (далее - "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО") является учетно-отчетным документом в системе ОМС на территории Российской Федерации и единой отчетной формой для заполнения результатов ежемесячных финансовых расчетов между ТФОМС и страховой медицинской организацией (далее - СМО).

1.2. Сверка финансовых расчетов между ТФОМС и СМО осуществляется на основании действующих нормативных актов.

1.3. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется ежемесячно, в срок до 18 числа месяца, следующим за отчетным, каждой страховой медицинской организацией, заключившей "Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и предоставляется в ТФОМС Свердловской области (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС).

1.4. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в целях выявления и устранения причины возникновения расхождений показателей и служит основанием для корректировки остатков средств обязательного медицинского страхования в данных бухгалтерского учета, учета средств в финансовой системе ОМС ТФОМС или СМО (при необходимости).

1.5. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" оформляется специалистами ТФОМС и СМО, осуществляющими учет и контроль финансовых средств в системе ОМС.

1.6. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" составляется в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон, и подписывается руководителем и главным бухгалтером ТФОМС и СМО, с указанием расшифровки подписи и даты. Подписи заверяются печатями организаций.

1.7. Порядок формирования "Акта сверки между ТФОМС и СМО" в автоматизированном режиме:

1.7.1. "Акт сверки расчетов между ТФОМС и СМО" формируется на основании данных, отраженных в ИАС-4 "А83 Денсредства СМО" и "А55 "Денсредства ИД".

1.7.2. Строка 1 Графы 3 - остаток целевых средств СМО на начало месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

1.7.3. Строки 2, 2.1, 2.2, 2.3 Графы 3 - сумма средств ОМС, поступившая в течение отчетного месяца на счет СМО по учету целевых средств ОМС, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам, за счет остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, и средств, полученных из нормированного страхового запаса ТФОМС.

1.7.4. Строки 2, 2.1, 2.2, 2.3 Графы 4 - сумма целевых средств, перечисленная ТФОМС в течение отчетного месяца на счет СМО по учету целевых средств ОМС, в том числе по дифференцированным подушевым нормативам из средств субвенции ФФОМС и иных поступлений, а также из средств МБТ***, за счет остатка целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС в предыдущие периоды, и недостающих средств из нормированного страхового запаса ТФОМС.

1.7.5. Строка 3, 3.1., 3.2., 3.3., 3.4. Графы 3 - сумма средств на ведение дела, поступившая в СМО от ТФОМС в течение отчетного месяца, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, поступившие в СМО по дифференцированным подушевым нормативам; средства, удержанные при перечислении средств на ведение дела, в соответствии с приказом ТФОМС; 10 процентов от суммы средств, образовавшихся в результате экономии СМО годового объёма средств ОМС, поступившие из ТФОМС; средства, поступившие в СМО в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.**

1.7.6. Строка 3, 3.1., 3.2., 3.3., 3.4., 7.1., Графы 4 - сумма средств, перечисленная ТФОМС в СМО в течение отчетного месяца, в том числе средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, перечисленные в СМО по дифференцированным подушевым нормативам; средства, удержанные ТФОМС при перечислении средств на ведение дела СМО, в соответствии с приказом ТФОМС; средства в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии СМО годового объёма средств ОМС, перечисленные ТФОМС в СМО в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; средства, перечисленные ТФОМС в СМО в качестве вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.**

1.7.7. Строка 4, 4.1, 4.2 Графы 3 - на основании учета СМО средств, поступивших из медицинской организации (далее - МО) в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе средства, поступившие от МО в виде штрафов по исполненным актам экспертизы.

По строке 4.1. учитываются средства, перечисленные МО на счет СМО только в том случае, если у СМО отсутствует возможность совершить операцию по уменьшению оплаты по счету, в соответствии с актами экспертиз (например, в течении длительного времени МО не предъявляет к оплате счета в СМО, либо в связи с ликвидацией МО)***.

В остальных случаях, сумма счетов, предъявляемых в СМО для оплаты, подлежит корректировке в сторону уменьшения, в соответствии с актами экспертизы, что отражается по строке 6***.

По строке 4.2. учитываются штрафы по исполненным актам экспертизы, поступившие в СМО от МО. Данная строка включается с расчет***.

Строки 4, 4.1 являются справочными и в расчет не включаются***.

1.7.8. Строка 5 Графы 3 - средства, поступившие в течение отчетного месяца на счет учета целевых средств ОМС СМО от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц; в виде начисленных процентов банка на свободный остаток средств на счете обязательного медицинского страхования; средства, поступившие в результате уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества**, возврат СМО средств, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы.

1.7.9. Строка 6, Графы 3 - объем средств, перечисленных в МО на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи, с учетом средств по исполненным актам экспертизы, средств, удержанных с МО по результатам проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС, а также средств, перечисленных в МО по результатам проведения повторного контроля ТФОМС (реэкспертиза), с учетом уменьшения оплаты медицинской помощи по результатам контроля выполнения объемов стационарной медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2013 год***.

1.7.10. Строки 7, 7.1, 7.2, 7.3, 7.4, 7.5 Графы 3 - средства, предназначенные на расходы на ведение дела, поступившие в страховую медицинскую организацию в пределах установленного норматива в соответствии с договором о финансовом обеспечении; образованные в виде процентов от осуществления экспертной и страховой деятельности, сформированные в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", с учетом удержаний по приказам ТФОМС, согласно актам проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС***.

1.7.11. Строка 8 Графы 3 - сумма средств остатков целевых средств, возвращенных СМО в ТФОМС по результатам расчетов с МО за отчетный месяц.

1.7.12. Строка 10 Графы 3, Графы 4 - остатки целевых средств на конец месяца, сформированных в соответствии с "Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

1.7.13. Строка 9 Графы 3 - прочий расход СМО, включающий: возврат в ТФОМС средств (процент банка) СМО, начисленных на свободный остаток средств на счете ОМС; восстановление средств, удержанных с МО во исполнение актов проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС; возврат средств в ТФОМС, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы. Учитываются по резерву 8***.

1.7.14. Строка 9 Графы 4 - поступившие от СМО на расчетный счет ТФОМС средства, образовавшиеся: в результате начисления процентов банка на свободный остаток средств на счете ОМС СМО; за счет восстановления средств, удержанных с МО во исполнение актов проверки контрольно-ревизионного управления ТФОМС; в результате учета перечисленных в адрес ТФОМС средств, поступивших от МО за счет остатка средств ОМС, в результате применения санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, ранее оплаченной за счет субсидии ФФОМС на финансовое обеспечение РПМЗ Свердловской области на 2011 - 2012 годы***.

2. Страховая медицинская организация (СМО)

2.1. Обеспечивает полное, достоверное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения денежных средств СМО в интегрированной автоматизированной системе ТФОМС (далее - ИАС-4) средствами "А83 Денсредства СМО".

2.2. Обеспечивает сверку данных бухгалтерского учета СМО и информации, отраженной в ИАС-4.

2.3. В срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным, формирует средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки СМО - ТФОМС", предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным.

2.4. В случае выявления отклонений в "Акте сверки между ТФОМС и СМО" осуществляет необходимую корректировку данных бухгалтерского учета СМО и данных финансовой системы "А83 Денсредства СМО".

2.5. Если отклонения не устранены путем корректировки, причины разногласий указываются в Графе N 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".

2.6. Предварительный вариант "Акта сверки между ТФОМС и СМО" направляет по электронной почте в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) для согласования.

2.7. По результатам сверки расчетов предоставляет в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) окончательный, заполненный вариант акта, подписанный в соответствии с п. 1.6 данного Порядка.

3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

3.1. Контролирует правильность отражения информации СМО и ведет учет движения финансовых средств в системе ОМС.

3.2. Получив от СМО предварительный вариант "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО" по электронной почте, осуществляет сверку данных средствами ИАС-4 - функция "Акт сверки СМО - ТФОМС".

3.3. В случае выявления отклонений данных между ТФОМС и СМО, их причины указываются в Графе N 6 "Акта сверки расчетов между ТФОМС и СМО".

3.4. По результатам проведенной предварительной сверки расчетов между ТФОМС и СМО, информирует СМО о предоставлении в ТФОМС (Отдел финансовых расчетов в системе ОМС) окончательного варианта акта.

_____________________________________________

** В редакции приказа ТФОМС от 25.02.2013 г. N 80.

*** В редакции приказа ТФОМС от 26.12.2013 г. N 532.