Приложение 1

Приложение 1
к решению
Первоуральской городской Думы
от 19 декабря 2013 года N 102

                                                          В Администрацию

                                           городского округа Первоуральск

                             Заявление

      на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

                            конструкции

              1. Данные о рекламораспространителе*

1.1.	полное наименование рекламораспространителя
1.2.	юридический адрес рекламораспространителя
1.3.	почтовый адрес рекламораспространителя
1.4.	руководитель, Ф.И.О.
1.5.	ИНН
1.6.	телефон / факс / эл. почта
1.7.	банковские реквизиты

                      2. Данные о заявителе

2.1.	наименование заявителя
2.2.	контактное лицо, Ф.И.О.
2.3.	телефон / факс / эл. почта
2.4.	доверенность заявителя

               3. Характеристика рекламной конструкции

3.1.	адрес размещения рекламной конструкции
3.2.	наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3.3.	особенности размещения рекламной конструкции
3.4.	вид рекламной конструкции		наличие подсветки
3.5.	характеристика рекламной конструкции, содержание	коммерческая
		социальная
		постоянная
		сменная
3.6.	размеры рекламной конструкции, м		количество сторон
3.7.	площадь информационного поля, кв. м		прописью
3.8.	предполагаемый срок размещения

     *  -  Данные  о  государственной регистрации юридического лица или о

государственной  регистрации  физического лица в качестве индивидуального

предпринимателя    запрашиваются   в  федеральном  органе  исполнительной

власти,   осуществляющем  государственную  регистрацию  юридических  лиц,

физических  лиц в качестве индивидуальных предпринимателей и крестьянских

(фермерских)    хозяйств   в  порядке  межведомственного  информационного

взаимодействия.

     Дата, подпись руководителя, печать.

Верно: