Приложение 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям в организации
отдыха в дневных и загородных лагерях"

                         Директору ______________________________________

                                 (наименование муниципального учреждения)

                         от _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                     представителя) полностью)

                         Адрес (по прописке) ____________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес (фактического проживания) ________________

                         ________________________________________________

                         Паспорт: серия ___________ N ___________________

                         Выдан (кем) ____________________________________

                         _______________дата выдачи "___" _______________

                         тел. (домашний) ________________________________

                         Тел. (сотовый) _________________________________

                         e:mail _________________________________________

                         Место работы, должность ________________________

                         ________________________________________________

                                         (полное наименование)

                         Тел. (рабочий) _________________________________

                             Заявление

    Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество ребенка; полная дата рождения)

  в:

    /-\ Санаторно-курортную организацию санаторий, санаторный

    \-/ оздоровительный лагерь круглогодичного действия)

    /-\

    \-/ Загородный оздоровительный лагерь

    /-\

    \-/ Оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей

на период _____________________________________________________________

                    (указать месяц календарного года)

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1.  Являюсь  получателем  ежемесячного  пособия на ребенка: ДА / НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2.  Являюсь  получателем государственной социальной помощи: ДА / НЕТ

(нужное подчеркнуть).

    Категория ребенка:

    /-\

    \-/ ребенок, оставшийся без попечения родителей;

    /-\

    \-/ ребенок из многодетной семьи

    /-\

    \-/ ребенок безработных родителей;

    /-\

    \-/ ребенок, получающий пенсию по случаю потери кормильца

    /-\

    \-/ ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     3.    Являюсь    работником    государственного  или  муниципального

учреждения: ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть).

Дата _______________                 Подпись _________/__________________

                                                             (ФИО)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

..._____________________________________________________________________.