Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям в организации
отдыха в дневных и загородных лагерях"

                Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество родителя / законного представителя)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

паспорт серия ________ номер __________ выдан ___________________________

____________________________________________ дата выдачи _______________,

являюсь родителем / законным представителем несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя отчество ребенка)

     в  соответствии  со  ст.ст. 9, 10, 11 Федерального закона от 27 июля

2006    N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на

обработку персональных данных:

     1.  Моих  персональных  данных:  фамилия, имя, отчество; адрес места

жительства    и   регистрации;  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,

наименование  выдавшего  органа,  место  работы,  номер  телефона,  адрес

электронной почты, реквизиты иных документов.

     2.  Персональных  данных моего несовершеннолетнего ребенка: фамилия,

имя,    отчество,  дата  рождения,  данные  свидетельства  о  рождении  /

паспорта,  адрес  проживания  и  регистрации, образовательное учреждение,

класс, реквизиты иных документов.

Настоящее согласие предоставляется в

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального учреждения, адрес далее

                         по тексту - оператор)

     с  целью  оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению

ребенка.

     Согласен  на  совершение  сотрудниками оператора следующих действий:

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование (только в указанных выше целях),

передачу,  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласен  на  обработку персональных данных как неавтоматизированным, так

и автоматизированным способом обработки.

     Оператор    гарантирует,    что    обработка    персональных  данных

осуществляется    в  соответствии  с  действующим  законодательством  РФ.

Оператор вправе:

     -    предоставлять  данные  несовершеннолетнего  третьим  лицам  для

организации отдыха и оздоровления.

     -  включать обрабатываемые персональные данные несовершеннолетнего в

списки    (реестры,    ведомости)    и  отчетные  формы,  предусмотренные

нормативными  документами  федеральных, муниципальных и городских органов

управления образования, регламентирующих предоставление отчетных данных.

     Данное  Согласие действует со дня его подписания и до момента отзыва

данного  Согласия.  Данное  Согласие  может  быть  отозвано  мною в любой

момент  по  письменному  заявлению.  Я  подтверждаю, что, давая настоящее

Согласие,  я  действую  по  своей  воле  и  в интересах ребенка, законным

представителем которого являюсь.

"____" ____________ 20____г.   ________________ / ______________________/

                                   (подпись)              (ФИО)