Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к регламенту

Дата регистрации	Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции	Регистрационный номер

             1. Данные о владельце рекламной конструкции

1.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
1.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
1.3.	Руководитель, Ф.И.О.
1.4.	Телефон/факс/E-mail
1.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

                        2. Данные о заявителе

     (заполняется в случае, если владелец рекламной конструкции

                      не является заявителем)

2.1.	Полное наименование организации или Ф.И.О. физического лица
2.2.	Почтовый индекс и адрес местонахождения
2.3.	Руководитель, Ф.И.О.
2.4.	Телефон/факс/e-mail
2.5.	Реквизиты (ИНН, КПП, ОГРН) или паспортные данные - для физического лица

              3. Характеристика рекламной конструкции

3.1.	Адрес размещения рекламной конструкции
3.2.	Описание места размещения рекламной конструкции
3.3.	Наименование собственника имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, его реквизиты
3.4.	Тип рекламной конструкции, материал, способ крепления
3.5.	Наличие подсветки
3.6.	Геометрические размеры информационного поля, метров	Количество сторон
3.7.	Площадь информационного поля, кв. метров	(цифрами) (прописью)
3.8.	Предполагаемый срок размещения (не более 5 лет)

     Порядок  согласования  с уполномоченными  органами  и  организациями

(нужное подчеркнуть):

     - проведу самостоятельно;

     - поручаю  Управлению  муниципальным  имуществом   и   регулирования

земельных отношений Администрации города.

     Результат рассмотрения заявки (нужное подчеркнуть):

     - выдать лично (представителю);

     - направить по почте.

                       4. Подпись и печать заявителя

4.1.

Ф.И.О. (подпись):

М.П.

                      5. Перечень приложений к заявлению