Приложение N 2. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 января 2014 г. N 07-п

                                Форма

            предоставления оперативной (ежемесячной)

           информации о завершенных случаях диспансеризации

        детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

     Территориальный отдел здравоохранения ______________________________

управленческого округа Свердловской области, (Екатеринбург)

     Дата отчета ______________

N п/п	Наименование медицинской организации	Общая численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, согласно помесячного распределения в отчетном месяце	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию в отчетном месяце	Плановые объемы нарастающим итогом	Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, переданных на оплату (нарастающим итогом)	Количество завершенных случаев диспансеризации, переданных в электронную базу данных (нарастающим итогом)
1.
2.
Всего по округу (по Екатеринбургу)

     1. Указать  причины расхождений  плановыми и фактически выполненными

показателями (если таковое будут иметь место);

     2. Указать    причины   различий    между   численностью   прошедших

диспансеризацию и количеством случаев, переданных на оплату (если таковое

будет иметь место)

Руководитель техотдела

(Управления здравоохранения

Администрации г. Екатеринбурга _________________ __________ ______________

                                 (должность)     (подпись)    (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетной формы _________________ __________ ______________

                                 (должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)

        ___________________________        "____" ______________ 20___год

М.П.    (номер контактного телефона)        (дата составления документа)