Приложение N 1. Заявление о приобретении прав на земельный участок

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                    Главе Асбестовского городского округа

                                          от ____________________________

                                          Адрес: ________________________

                                          _______________________________

                                          Конт. телефон _________________

                                                    Социальное положение:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                    (служащий, пенсионер,

                                             военнослужащий, безработный,

                                                  предприниматель и т.д.)

                                                      Льготная категория:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                 (ветеран войны, инвалид,

                                                    ветеран труда и т.д.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  земельный  участок из земель населенных пунктов

площадью ___________ кв. м, с кадастровым номером 66:34: _______________,

находящийся по адресу: Свердловская область, г. Асбест, ________________,

на   праве   аренды   сроком   на ______ с   разрешенным   использованием

________________________________________________________________________.

     В соответствии с Федеральным законом  от 27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   принимаю    решение  о предоставлении своих

персональных данных  и  своей волей и в своем интересе даю согласие на их

обработку администрации  Асбестовского  городского округа,  расположенной

по адресу:

     г. Асбест, ул. Уральская, д. 73.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

Заявитель <*> _________________ _____________________________ ___________

                  (подпись)         (расшифровка подписи)       (дата)

--------------------------------

<*> Сведения о заявителе:

     Для  физических  лиц  (индивидуальных предпринимателей) указываются:

фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты  документа, удостоверяющего личность

(серия,  номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для    юридических    лиц   указываются:  наименование,  ИНН,  ОГРН,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.