Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 декабря 2012 г. N 517 "Об утверждении Рекомендаций по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на 2013 год, и порядке их согласования в ТФОМС"

Во исполнение пункта 51 приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (в ред. от 16.08.2011 г. N 144) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:

1. Утвердить:

1) Рекомендации по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Рекомендации по плану проверок) (прилагаются);

2) Рекомендации проведения страховыми медицинскими организациями плановых проверок в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - МО) по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц (далее - Рекомендации по проведению проверок) (прилагается).

2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) представить для согласования в ТФОМС в срок до 20.01.2013 г. план проверок в бумажном и электронном виде в формате .xls. на адрес tutunin@tfoms.e-burg.ru в соответствии с Рекомендациями по плану проверок;

2) представить в отдел обеспечения защиты прав застрахованных ТФОМС план проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в срок до 20.01.2013 г. в бумажном и электронном виде в формате .xls. на адрес dobrolub@tfoms.e-burg.ru в соответствии с Рекомендациями по проведению проверок;

3) организовать проведение плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. выполнение плановых объемов экспертиз, а также проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в соответствии с согласованными ТФОМС планами проверок согласно нормативных документов Федерального фонда ОМС.

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г.:

1) организовать проверку и согласование представленных страховыми медицинскими организациями планов проверок в срок до 31.01.2013 г.;

2) осуществлять ежемесячный мониторинг исполнения страховыми медицинскими организациями согласованных планов проверок и нормативных объемов медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в круглосуточных стационарах, дневных стационарах и амбулаторно-поликлинических подразделениях с использованием данных программного обеспечения А37.

4. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных Добролюбовой Н.М.:

1) организовать согласование представленных страховыми медицинскими организациями планов проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных в срок до 31.01.2013 г.;

2) осуществлять ежемесячный мониторинг исполнения страховыми медицинскими организациями согласованных планов по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор

В.А. Шелякин

Рекомендации
по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
(утв. приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 декабря 2012 г. N 517)

1. В соответствии с п. 51 приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (в ред. от 16.08.2011 г. N 144) ТФОМС согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Плановая МЭЭ проводится СМО ежемесячно. Объем ежемесячных плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за предшествующий проверке период по МО, включенным в план проверок в данном месяце, должен составлять от числа законченных случаев лечения не менее:

8% - стационарной медицинской помощи;

8% - медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах;

0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

3% - скорая медицинская помощь.

Объем проведенных экспертиз не должен быть меньше запланированного.

Периодичность проведения плановой МЭЭ (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) определяется, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи, определенной Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Плановая ЭКМП проводится СМО ежемесячно. Объем ежемесячных плановых ЭКМП от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за предшествующий проверке период по МО, включенным в план проверок в данном месяце, должен составлять от числа законченных случаев лечения не менее:

5% - стационарной медицинской помощи;

3% - медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах;

0,5% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;

1,5% - скорая медицинская помощь.

Объем проведенных экспертиз не должен быть меньше запланированного.

Периодичность проведения плановой ЭКМП (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) может определяться, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи, определенной Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4. В соответствии с планом проверок, согласованным ТФОМС Свердловской области, в медицинских организациях также может проводиться в рамках плановой - тематическая МЭЭ и/или ЭКМП (п.п. 18, 33, 34 приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (в ред. от 16.08.2011 г. N 144).

5. График составляется на календарный год. При составлении формы плана проверок необходимо руководствоваться рекомендуемым образцом (прилагается). В план вносятся следующие данные - перечень МО, осуществляющих деятельность в системе ОМС, установленный на год объем оказания медицинской помощи, запланированное количество экспертиз (отдельно МЭЭ/ЭКМП) в соответствии с утвержденными нормативами экспертизы по условиям оказания медицинской помощи, период (месяц) проведения проверки и вид контроля.

6. Особенности оформления плана проверок:

- график проведения плановых МЭЭ/ЭКМП в конкретной МО должен быть составлен в разрезе условий оказания медицинской помощи в данном МО (амбулаторно-поликлинические подразделения, круглосуточный стационар, стационаро-замещающее подразделение, скорая медицинская помощь);

- в строке МО, в которой СМО планирует проводить плановую МЭЭ, ЭКМП необходимо указать плановый объем экспертизы, количество случаев экспертизы в графе соответствующего проверке месяца.

7. При необходимости в план могут быть внесены изменения, после чего план должен быть повторно согласован с ТФОМС в установленном порядке.

8. Реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещен на сайте ТФОМС.

9. План проверок, составленный в 2-х экземплярах, подписывается руководителем СМО ставится дата, печать, после чего направляется на согласование в ТФОМС. После согласования один экземпляр плана возвращается в СМО, второй - остается в ТФОМС.

Приложение
к Рекомендациямпо составлению страховыми медицинскими
организациями планов проверок медицинских
организаций, работающих в системе
обязательного медицинского страхования,
страховыми медицинскими организациями
в рамках контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию

            План проверок медицинских организаций в 2013 году

Наименование СМО ______________________________ Код СМО _________________

N п/п

Медицинская организация

Объем оказания медицинской помощи на год (план)

Количество экспертиз на год (план)

Период проверки/ объем экспертиз (количество случаев)

код

наименование

условие оказания МП

МЭЭ/ ЭКМП

Кол-во

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

1

МО

X

АПП

МЭЭ

X

ЭКМП

X

КСС

МЭЭ

X

ЭКМП

X

СЗП

МЭЭ

X

ЭКМП

X

СМП

МЭЭ

X

ЭКМП

2

МО

Согласовано:

Директор ТФОМС                              Руководитель СМО

                 Шелякин В.А. ____________               ФИО ____________

Дата __________                             Дата __________          М.П.

Рекомендации
проведения страховыми медицинскими организациями плановых проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в медицинских организациях, работающих в системе ОМС
(утв. приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 26 декабря 2012 г. N 517)

1. В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (далее - Перечень), являющимся приложением к порядку оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области, входящему в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области, страховая медицинская организация (далее - СМО) на основании плана ежегодных проверок медицинских организаций (далее - МО) осуществляет контроль обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

2. Особенностями контроля деятельности МО по разделу информированности застрахованного населения являются:

1) За 3 рабочих дня руководитель медицинской организации извещается о предстоящей плановой проверке.

2) Проверка проводится СМО не реже 1 раза в год в соответствии с планом проверок, согласованным с ТФОМС Свердловской области. Данный вид контроля осуществляется штатными специалистами СМО с целью проверки условий оказания медицинской помощи в части информированности застрахованных лиц в соответствии с разделом 2 Перечня.

3) Результаты проведенного контроля оформляются Актом контроля обеспечения информированности застрахованных лиц (форма прилагается).

3. Финансовые санкции при выявлении нарушений, указанных в разделе 2 "Отсутствие информированности застрахованного населения" Перечня, предъявляются к МО по одному и тому же дефекту, выявленному в разных подразделениях МО, однократно без суммирования штрафа (согласно п. 70 приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (в ред. от 16.08.2011 г. N 144).

4. МО имеет право обжаловать заключение СМО по контролю раздела информированности застрахованного населения в течение 15 рабочих дней со дня получения Акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц путем направления претензии в ТФОМС Свердловской области в соответствии с п. 73 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (ред. от 16.08.2011).

5. При выявлении нарушений, соответствующих дефектам из раздела 2 "Отсутствие информированности застрахованного населения", предъявление финансовых санкций оформляется предписанием с соблюдением требований, указанных в п. 69 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Предписание СМО выставляется МО в течение 15 рабочих дней после подписания Акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц в случае отсутствия претензий к заключению СМО. и не ранее, чем через 45 рабочих дней - в случае обжалования заключения СМО в ТФОМС. Срок на уплату штрафа и устранение выявленных нарушений не менее 30 рабочих дней после предъявления предписания.

6. Контроль за устранением выявленных нарушений (повторная проверка) может быть проведен СМО не ранее срока, указанного в предписании.

7. СМО может осуществлять внеплановый (целевой) контроль обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС при возникновении жалоб застрахованных лиц или их представителей, а также в случае контроля за устранением нарушений, выявленных в плановых проверках. Проведение внепланового (целевого) контроля, инициированного СМО, дополнительного согласования с ТФОМС Свердловской области не требует.

8. Особенности оформления плана контроля обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС:

1) При составлении формы плана контроля необходимо руководствоваться рекомендуемым образцом (прилагается).

2) В строке МО, в которой планируется проведение контроля, необходимо внести "1" в графу, соответствующую запланированному месяцу.

3) При составлении плана контроля рекомендуется в первом квартале проверяемого года организовать, прежде всего, контроль медицинских организаций, имевших по результатам прошедшего года нарушения по обеспечению информированности застрахованных лиц, а также впервые представивших уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области.

4) План плановых проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц, составленный в 2-х экземплярах, подписывается руководителем СМО, ставится дата, печать, после чего направляется на согласование в ТФОМС. После согласования один экземпляр плана возвращается в СМО, второй - остается в ТФОМС.

Приложение 1
к рекомендациямпроведения плановых проверок
МО, работающих в системе
ОМС, СМО по вопросам
обеспечения информированности
застрахованных лиц

               Акт N __________ от _______________ (дата)

                 контроля обеспечения информированности

                           застрахованных лиц

Наименование СМО ________________________________________________________

Наименование МО _________________________________________________________

Перечень выявленных нарушений при оказании медицинской помощи:

Наименование подразделения МО	Код нарушения*	Расшифровка кода нарушения	Сумма финансовых санкций за нарушения (руб.)
Итого по акту на сумму

* В соответствии с Перечнем

Ф.И.О. специалиста СМО __________________________________________________

Подпись специалиста СМО, проводившего проверку __________________________

Руководитель СМО ____________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О.)

М.П.

С Актом ознакомлен:

Руководитель МО _____________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О.)

Дата _______________ 201___ г.

Приложение 2
к рекомендациямпроведения плановых проверок
МО, работающих в системе
ОМС, СМО по вопросам
обеспечения информированности
застрахованных лиц

                                                    Рекомендуемый образец

   План контроля обеспечения информированности застрахованных граждан

      по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи

                    по Территориальной программе ОМС

Наименование СМО ________________________________ КОД СМО _______________

N п/п

Медицинская организация

Период планового контроля

код

наименование

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

1

X

МО

2

X

МО

3

X

МО

4

X

МО

Согласовано:

Директор ТФОМС                              Руководитель СМО

Свердловской области

____________________ В.А. Шелякин           ____________________ (Ф.И.О.)

Дата _______________     М.П.               Дата _______________     М.П.