Приложение N 1. Заявление о приобретении прав на земельный участок

Приложение N 1
к административному регламенту

                          Комитет по управлению муниципальным имуществом

                          администрации Нижнетуринского городского округа

                          _______________________________________________

                          Сведения о заявителе: _________________________

                                    (Ф.И.О. либо наименование организации

                          _______________________________________________

                            и организационно-правовой формы юридического

                                     лица) (для юридических лиц)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          в лице ________________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя или иного

                                         уполномоченного лица)

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность: ____________

                                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                           (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                         (кем, когда выдан)

                          _______________________________________________

                            место жительства (по данным регистрационного

                                                учета)

                          _________________________ тел. ________________

                          ОГРН (для юридических лиц) ____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу предоставить _________________________________________________

                                  (наименование заявителя)

____________________________________ в лице _____________________________

                         (Ф.И.О. уполномоченного лица)

______________________ земельный участок площадью ________________ кв. м,

с кадастровым номером __________________, в _____________________________

                        (испрашиваемое право: аренда,

____________________________ для _______________________________________,

   с указанием срока аренды)   (целевое использование земельного участка)

расположенный по адресу: ________________________________________________

                          область, город (район), населенный пункт, улица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

N	Наименование документа	Номер	Дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

     Подтверждаю  полноту  и достоверность  представленных  сведений и не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  сведений, а также

обработки  персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________ _______________________

   (подпись заявителя, представителя заявителя)          (Дата)

     Заявитель    (представитель заявителя)  несет   ответственность   за

подлинность предоставленных сведений и документов.

     Личность  установлена,  паспортные  данные, полномочия представителя

заявителя проверены.

Сотрудник ___________________________________ ___________________________

                                                   Подпись сотрудника

     Отсутствующие   документы,    необходимые     для     предоставления

муниципальной услуги:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"__"__________________ 20__ года __________________/____________________/

Дата подачи заявления:           Подпись заявителя   Расшифровка подписи