Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2014 году грантов в форме субсидий государственным бюджетным учреждениям здравоохранения Свердловской области, расположенным на территории города Нижний Тагил

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 27 мая 2014 г. N 972-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурсного отбора
на предоставление в 2014 году
грантов в форме субсидий государственным
бюджетным учреждениям здравоохранения
Свердловской области, расположенным на
территории города Нижний Тагил
(с изменениями от 27 мая 2014 г.)

На бланке организации               В Комиссию по предоставлению грантов

Дата, исходящий номер               в форме субсидий государственным

                                    бюджетным учреждениям здравоохранения

                                    Свердловской области, расположенным

                                    на территории города Нижний Тагил

                               Заявка

  на участие в конкурсном отборе на предоставление в 2014 году грантов

       в форме субсидий государственным бюджетным учреждениям

        здравоохранения Свердловской области, расположенным

                  на территории города Нижний Тагил

_________________________________________________________________________

       (наименование учреждения - участника конкурсного отбора)

в лице __________________________________________________________________

              (наименование должности руководителя и его Ф.И.О.)

сообщает  о  согласии   участвовать  в  конкурсном  отборе  на  условиях,

установленных  Порядком  проведения  конкурсного отбора на предоставление

грантов   в  форме   субсидий   государственным   бюджетным   учреждениям

здравоохранения Свердловской области, расположенным на  территории города

Нижний Тагил,  и направляет  настоящую  заявку  для  участия в конкурсном

отборе на предоставление грантов.

     Целевое  назначение  гранта  -  осуществление  выплат стимулирующего

характера    медицинским    специалистам    (врачам),    привлеченным   в

2013 - 2014 годах  для  осуществления  профессиональной  деятельности  по

основному              месту        работы        в        ГБУЗ        СО

___________________________________________________.

     Полное  юридическое  наименование  учреждения  в  соответствии с его

Уставом _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. главного врача учреждения ________________________________________

Юридический и фактический адреса учреждения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон ___________, факс ______________, e-mail: _______________________

     К заявке прилагаются:

     1)  копия  устава  получателя,  заверенная  подписью  руководителя и

печатью  юридического  лица,  копия лицензии на осуществление медицинской

деятельности;

     2)    разрешение    (согласие)  органа,  осуществляющего  функции  и

полномочия  учредителя,  на участие учреждения в конкурсе, оформленное на

бланке органа-учредителя;

     3)    справка    об  укомплектованности  медицинскими  специалистами

(врачами),  в  том  числе  с  указанием  обеспеченности  остродефицитными

медицинскими  специалистами,  по  состоянию  на  01.01.2013,  01.07.2013,

01.01.2014, 01.07.2014 года по форме согласно Приложению N 2 к Порядку.

     4)    копии   приказов  о  приеме  на  работу,  трудовых  договоров,

заключенных  в  2013 - 2014 годах  с медицинскими специалистами (врачами)

со  стажем  работы  не  менее  5 лет, привлеченными из других территорий,

копии   паспортов,  трудовых  книжек,  документы  об  образовании  данных

специалистов,  заверенные  подписью  руководителя  и печатью юридического

лица;

     5)    копии   приказов  о  приеме  на  работу,  трудовых  договоров,

заключенных  в  2013 - 2014 годах с медицинскими специалистами (врачами),

выпускниками  медицинских  ВУЗов,  впервые  поступившими на работу, копии

паспортов,    трудовых    книжек,    документы    об  образовании  данных

специалистов,  заверенные  подписью  руководителя  и печатью юридического

лица;

     6)  краткие  сведения  о  реализации учреждением в 2013 - 2014 годах

мероприятий,   направленных  на  привлечение  и  закрепление  медицинских

специалистов (врачей);

     7) другие документы и дополнительные материалы (перечислить).

     Настоящей  заявкой  гарантируем  достоверность представленной нами в

заявке  информации  и  согласие  медицинских  специалистов  на  обработку

персональных данных.

Руководитель учреждения ____________________ / __________________________

                             (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.