Приложение N 1

Приложение N 1
к "Положению
о порядке назначения и выплаты
пенсии за выслугу лет..."

                                              В Единую комиссию

                               при Главе Новоуральского городского округа

                                 по вопросам пенсионного обеспечения

                                 муниципальных служащих и исчислению

                                     стажа муниципальной службы

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               __________________________________________

                                (должность заявителя на день увольнения)

                               Домашний адрес: __________________________

                               Телефон: _________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии  с Положением "О порядке назначения и выплаты пенсии

за  выслугу  лет лицам, замещавшим муниципальные должности Новоуральского

городского   округа   и  должности  муниципальной  службы  Новоуральского

городского  округа", утвержденным решением Думы Новоуральского городского

округа от 28 июня 2006 года N 72, прошу назначить (установить) мне пенсию

за  выслугу   лет   к   назначенной  в  соответствии  с законодательством

Российской Федерации страховой (трудовой) пенсии

_________________________________________________________________________

              (вид назначенной страховой (трудовой) пенсии)

по  выборной  муниципальной  должности  (должности  муниципальной службы)

________________________________________________________________________,

            (наименование последней муниципальной должности

        (должности муниципальной службы), которую лицо замещало)

исходя из размера ежемесячного должностного оклада по соответствующей

должности на день ______________________________________________________.

                  (указывается по выбору заявителя: на день достижения

                   пенсионного возраста; на день увольнения с должности

                      муниципальной службы (прекращения полномочий по

                              муниципальной должности);

на день обращения за установлением пенсии за выслугу лет)

     Страховую (трудовую) пенсию получаю в ______________________________

________________________________________________________________________.

          (полное наименование территориального органа

              Пенсионного фонда Российской Федерации)

     Дата назначения страховой (трудовой) пенсии: ______________________.

     Пенсию   за   выслугу   лет   прошу  выплачивать посредством (нужное

подчеркнуть):

     1) перечисления в __________________________________________________

                          (наименование финансово-кредитной организации)

на мой текущий счет ____________________________________________________;

     2) почтового перевода через отделение связи;

     3) доставки.

     Подтверждаю,  что  не  являюсь  получателем пенсии за выслугу лет по

линии  иного  органа,  в том числе пенсии за выслугу лет, предусмотренной

законодательством    о   государственной  гражданской  службе  Российской

Федерации  и  (или) субъекта Российской Федерации, иным законодательством

Российской    Федерации    и    (или)    субъекта  Российской  Федерации,

муниципальными правовыми актами.

     В    случае  замещения  мной  государственной  должности  Российской

Федерации    (субъекта   Российской  Федерации),  выборной  муниципальной

должности  вновь либо назначения меня на должность государственной службы

Российской    Федерации    (субъекта   Российской  Федерации),  должность

муниципальной  службы  вновь,  обязуюсь уведомить об этом Единую комиссию

при  Главе  Новоуральского  городского  округа  по  вопросам  пенсионного

обеспечения  муниципальных  служащих  и  исчислению  стажа  муниципальной

службы  письменно  в  течение  пяти  календарных дней с момента замещения

соответствующей должности (назначения на соответствующую должность).

     С    проведением   мероприятий,  связанных  с  проверкой  полноты  и

достоверности сообщенных мной данных, согласен (согласна).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

     2) _________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

     3) _________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

     4) _________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

     5) ________________________________________________________________.

                         (наименование и реквизиты документа)

"____" ____________ 20___ г.            _________________________________

                                            (личная подпись заявителя)

Заявление с прилагаемыми документами принял (а)

"____" ____________ 20___ г.                 ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (должность, Ф.И.О.

                                                   и подпись лица,

                                                  принявшего заявление)