Приложение N 6. Отчет-регистр пациентов с бесплодием получивших медицинскую помощь в медицинских организациях, оказывающих процедуру ЭКО

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 10 января 2014 г. N 10-П

                            Отчет-регистр

         пациентов с бесплодием получивших медицинскую помощь

         в медицинских организациях, оказывающих процедуру ЭКО

                         по состоянию на ____ 20__ года*(1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место жительства	Номер и Дата направления областной комиссии	Дата обращения в ЛПУ на ВРТ	Номер медицинской карты в учреждении выполнявшем ВРТ	Дата начала протокола	Вид ВРТ, дата переноса эмбриона	Результат применения ВРТ*(2)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель медицинского учреждения

Печать медицинского учреждения

     Примечание:

     *(2) Результат применения ВРТ:

     - отсутствие беременности (отрицательный);

     - беременность по данным ультразвукового или клинического исследования.